Pediatric Pulmonology
Artículo de revisión
Fecha de publicación: 30 de abril de 2020
Resumido por: Rebeca Martínez Archer
Revisado por: Manuel E. Soto-Martínez, MD MSc.
Manejo inicial de falla respiratoria en neonatos
Ha habido un movimiento desde el soporte ventilatorio invasivo hacia la ventilación no invasiva (VNI). Donda et al observaron una disminución de mortalidad con VNI, pero con un aumento en los costos hospitalarios debido al aumento en sobreviviencia.
Nam et al sugirieron que con asistencia ventilatoria ajustada neuralmente (AVAN), los volúmenes pulmonares a veces exceden el límite superior de seguridad (10 mL/kg). Por otro lado, Yagui et al mostraron que la AVAN reduce la duración de ventilación mecánica cuando se compara con CPAP nasal.
Comparando la NIV no sincronizada con AVAN no invasiva, Tabacaru et al mostraron que VIN-AVAN reduce la inestabilidad cardiorrespiratoria. Se espera que los impulsos neurales diafragmáticos de los pacientes sean un sensor suficiente para que ocurra una adecuada ventilación y que sean suficientemente sensibles a la sobreinflación.
En neonatos pretérminos con respiración espontánea, se ha ampliado la aplicación de cánula nasal de alto flujo (CAF) como forma inicial de soporte respiratorio. Hough et al compararon el CAF y CPAP nasal y encontraron resultados similares con ambos, excepto que la proporción SO2/FiO2 fue superior con CPAP nasal. Esta observación se añade a la literatura existente que indica que el CAF no es sustituto del CPAP nasal; medidas indirectas de estabilidad fisiológica son peores con CAF.
¿Mejoras en la entrega de surfactante?
Jena et al compararon la administración de surfactante “dentro y fuera” (también llamado “INSURE”) con el uso de un catéter pequeño (denominado “administración de surfactante menos invasiva”). Reportaron un menor uso de ventilación mecánica, menor exposición a oxígeno y menor displasia broncopulmonar (DBP) en el grupo de administración de surfactante menos invasiva. La posible generalización de estos hallazgos depende de la disponibilidad de laringoscopistas expertos.
Displasia bronco-pulmonar: ¿Una complicación de falla respiratoria y/o prematuridad?
Las secuelas más graves de la falla respiratoria neonatal incluyen DBP e hipertensión pulmonar (HTAP). La prematuridad, incluso sin el diagnóstico de DBP, se ha asociado con deterioro a largo y corto plazo de la función pulmonar.
Nobile et al encontraron que el SO2/FiO2 distingue entre paciente con y sin DBP, pero encontraron un amplio rango de proporciones que se correlacionaron con la edad gestacional, hasta en pacientes sin DBP. Incluso neonatos pretérmino tardíos mostraron reducción en la FEV1 y FVC comparado con controles a término.
Cuna et al compararon pacientes prematuros ventilados que recibieron dexametasona entre el día 14 y 28 con aquellos que recibieron tratamiento luego de 28 días, y encontraron que el grupo tratado más tempranamente tenían un mejor desenlace.
Para una mejor identificación de pacientes propensos a desarrollar DBP, se están estudiando marcadores moleculares de susceptibilidad, ya que se conoce que hay una significativa contribución genética en el desarrollo de DBP.
Conocimiento sobre la fisiología de DBP
La DBP se caracteriza por limitaciones de flujo aéreo y poca homogeneidad de ventilación.
Minimizar la contribución de la PEEP intrínseca o inadvertida en pacientes ventilador dependientes mejora la sincronía paciente-ventilador.
La optimización a largo plazo en DBP grave frecuentemente requiere de traqueostomía. Algunos pacientes traqueostomizados presentan apnea obstructiva del sueño, lo cual puede dificultar la decanulación. La polisomnografía puede permitir su identificación temprana y aumentar el éxito de decanulación.
HTAP como complicación a largo plazo de falla respiratoria en neonatos
El remodelamiento vascular pulmonar producido por HTAP es una complicación grave y frecuente de la DBP grave.
Estudios emergentes sugieren que metas menores de SO2 podrían prevenir algunas DBP, pero al costo de desarrollar hipoxemia intermitente, que puede provocar remodelamiento vascular pulmonar maladaptativo.
Laliberte et al reportan hallazgos de ecocardiografías seriales que correlacionan mayores SO2 con menor HTAP.
Jackson et al encontraron que los niños con HTAP nacidos de madres que utilizaron tecnología de reproducción asistida presentaron mayor mortalidad que el grupo control. Sin embargo, el grado de prematuridad fue el contribuyente primario, no el modo de concepción.
Inovaciones técnicas en cuidados intensivos respiratorios neonatales
Mackanjee et al encontraron que la broncoscopía y lavado broncoalveolar (BAL) en pacientes ventilador-dependientes es segura y que el BAL puede ayudar a reenfocar los esfuerzos para minimizar la lesión pulmonar en curso.
La cápsula Graseby podría identificar paciente que pueden beneficiarse de mayor soporte farmacológico o mecánico.
En un modelo de Centorrino et al, la transmisión de volumen y presión pico fue menor con mascarilla nasal vs. tubo endotraqueal. Encontraron que la alteración de frecuencia tuvo un efecto más importante en el desempeño (volumen administrado) que la alteración de la amplitud de cambio en presión.
La meta de administración de fármacos en neonatos depende de una nebulización efectiva. Tasas de flujo menores fueron superiores, y en neonatos la mascarilla fue mejor que la nasocánula.
Bibliografía: Auten RL. Pediatric Pulmonology 2019 in review: Neonatal pulmonology. Pediatr Pulmonol. 2020;1-4. Disponible en: https://doi.org/10.1002/ppul.24803.
Comments