The Pediatric Infectious Disease Journal
Artículo original, estudio de cohorte multicéntrico
Fecha de publicación: septiembre 2020
Resumido por: Rebeca Martínez Archer
Revisado por: Manuel E. Soto Martínez, MD MSc.
Contexto
Se estima que la bronquiolitis (BQL) viral por virus respiratorio sincitial (VRS) es responsable de 25—44% de las hospitalizaciones pediátricas por infecciones de vías respiratorias inferiores (IVRI).
En el 2014, la Academia Americana de Pediatría (AAP) recomendó utilizar sólo medidas de soporte para lactantes con BQL. Sin embargo, no ha hecho recomendaciones para lactantes que requieren cuidados intensivos ni guías para escalar la terapia.
Métodos
Se realizó una revisión retrospectiva de los historiales médicos de lactantes (< 2 años) con BQL por VRS que fueron ingresados a 5 UCIP de Israel entre 2012 y 2016.
El diagnóstico de BQL por VRS se basó en una historia compatible con un pródromo de vías respiratorias superiores, datos de aumento de esfuerzo respiratorio, sibilancias y una prueba positiva de VRS (por medio de reacción en cadena de polimerasa [PCR] o prueba rápida de antígenos [PRA]).
Resultados y discusión
CARACTERÍSTICAS BASALES DE LOS PACIENTES
Se analizaron datos de 276 lactantes. De estos, 137 pacientes tenían condiciones preexistentes, de los cuales 87 (31,5%) fueron prematuros y 37 (13,4%) tenían enfermedad cardíaca. También hubo pacientes con inmunodeficiencia y enfermedad pulmonar crónica (EPC).
Diferencias en peso y prevalencia de EPC no logran explicar las diferencias en la presentación clínica, modo de soporte respiratorio, terapia de soporte, ventilación y estadía intrahospitalaria.
PRESENTACIÓN AL HOSPITAL Y CARACTERÍSTICAS DE LA ENFERMEDAD
El signo clínico más común en la presentación inicial fue distrés respiratorio (92,4%), seguido de hipoxemia (85,5%) y fiebre (44,6%). En 36,2—41,4% de los casos también se encontró acidosis respiratoria, apnea y un evento cianótico. Hubo amplia variabilidad entre los distintos centros en cuanto a la prevalencia de ciertos síntomas al momento de la presentación.
ESTUDIOS DE IMÁGENES
Las anormalidades más comunes en la RxT fueron infiltrados pulmonares (18%), hiperinflación (17,6%) y atelectasia (9,2%). Se documentó neumotórax en 3,3%. La radiografía al ingreso sólo estaba normal en 3 niños (1,1%).
Se le realizó radiografía de tórax a la mayoría de los niños antes o al ingreso a la UCIP; esto va acorde a las recomendaciones de la AAP.
MANEJO RESPIRATORIO Y CARDÍACO
Las técnicas utilizadas para el soporte respiratorio inicial variaron significativamente entre los centros. Algunos centros prefirieron VNI (CPAP) como primera línea de soporte respiratorio, mientras que otros prefirieron CAF.
Los modos más frecuentes de soporte respiratorio máximo fueron ventilación no invasiva (VNI) o cánula nasal de alto flujo (CAF) (49,1%). Un 22,9% requirieron VMI como máximo soporte y 3,6% requirieron CAF.
Se encontró una asociación entre mayor CO2 y menos PO2/FiO2 con medidas de soporte respiratorio más agresivas.
Estudios recientes han mostrado que la CAF es mejor que el soporte de bajo flujo en BQL grave y que puede prevenir el uso de ventilación invasiva. Por otro lado, el uso de VNI está asociado con una disminución de mortalidad, duración de ventilación, estadía en UCIP y tasa de neumonía asociada a ventilación mecánica.
Se utilizó óxido nítrico inhalado en 6,9%. Hubo gran variabilidad entre los centros en el uso de β-agonistas inhalados y esteroides, sobre todo de adrenalina inhalada (0—68,9%).
La mínima PO2/FiO2 se asoció con el uso de esteroides sistémicos, esteroides inhalados y óxido nítrico inhalado.
INFECCIONES Y USO DE ANTIBIÓTICOS
Dos pacientes presentaron bacteremia y dos desarrollaron infecciones de tracto urinario durante su estadía en la UCIP. De 235 lactantes a los que se les realizó cultivo traqueal, 33 (14%) tuvieron un cultivo positivo.
El 82.6% de los pacientes recibieron antibiótico, pese a que la mayoría no tenían evidencia de infección bacteriana.
El 11,6% de los pacientes presentaron evidencia de coinfección viral.
Aunque la mayoría de las guías recientes cuestionan la necesidad de diagnóstico patogénico en lactantes con BQL, sigue siendo una práctica ampliamente utilizadas en las UCIP de Israel.
De 87 lactantes prematuros, 22 (25,3%) recibieron inmunoprofilaxis de VRS. De acuerdo con los criterios actuales de Israel, al menos 13 niños eran candidatos para profilaxis de VRS y no lo recibieron. Sin embargo, la AAP recientemente ha llamado a restringir su uso en ciertas poblaciones. Los datos de este estudio pueden enfatizar la importancia de esta terapia.
Múltiples estudios previos han encontrado una variación significativa a nivel institucional en cuanto al uso de medidas diagnósticas y terapéuticas, similar al presente estudio.
ÍNDICES DE INTERCAMBIO GASEOSO, PERFUSIÓN TISULAR Y DESENLACES
Las variables de oxigenación (menor PO2/FiO2), ventilación (mayor PCO2) y entrega tisular de oxígeno (máximo nivel de lactato), y la duración media de ventilación y de la estadía intrahospitalaria y en UCI fueron significativamente distintas entre los centros.
Tanto la oxigenación como la ventilación estuvieron significativamente afectadas en la cohorte, indicando la gravedad de la enfermedad pulmonar. La media de PO2/FiO2 fue consistente con síndrome de distrés respiratorio agudo moderado.
MORTALIDAD
La tasa de mortalidad fue de 1,4% (4 lactantes que tenían comorbilidades o coinfección viral).
Conclusiones
Hubo variaciones significativas en las técnicas diagnósticas y protocolos de manejo de lactantes con BQL por VRS que fueron ingresados a cinco UCIP.
La ausencia de guías y evidencia sólida puede llevar a los médicos a utilizar terapias comunes, pero sin eficacia demostrada cuando están frente a un lactante que se está deteriorando rápidamente.
Bibliografía: Kadmon G, Feinstein Y, Lazar I, Nahum E, Sadot E, Adam D, et al. Variability of care of infants with severe respiratory syncytial virus bronchiolitis. Pediatr Infect Dis J. 2020;39(9): 808-813. Disponible en: https://doi.org/10.1097/INF.0000000000002707.
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