The Lancet Infectious Diseases
Artículo de opinión
Fecha de publicación: 6 de julio de 2020
Resumido por: Yirlany Padilla Ureña. Interna universitaria de la UCR.
Revisado por: Helena Brenes Chacón, MD, MSc.
Introducción
El paradigma actual respecto a las vacunas asume que estas protegen sólo ante el agente infeccioso al que están dirigidas, que reducen la mortalidad a causa de este agente únicamente y que sus efectos son similares para hombres y mujeres. Sin embargo, múltiples investigaciones epidemiológicas han generado observaciones que contradicen estas suposiciones.
Contradicciones
Efectos de las vacunas en otras enfermedades
Cuando la vacuna viva contra sarampión fue introducida por primera vez, se notó que la reducción en la mortalidad por toda causa fue mucho mayor que lo anticipado en comparación con los niños que no fueron vacunados. Estos resultados contradicen la idea de que el efecto principal de dicha vacuna es proteger únicamente contra el sarampión. Otros estudios sobre vacunas contra sarampión, rubeola y paperas han demostrado reducción de otros tipos de infecciones, particularmente infecciones respiratorias.
Otro ejemplo es la vacuna de Bacillus Calmette-Guerin (BCG). Cuando se introdujo por primera vez se asoció a reducciones significativas de la mortalidad en los primeros meses de vida, aún teniendo en cuenta que la tuberculosis dura meses en manifestarse. La vacuna antipoliomielítica oral (VPO) y la vacuna contra varicela son otros ejemplos de esta contradicción, ya que se asocian a reducción de la mortalidad que no puede ser explicada únicamente por la prevención de varicela y polio.
Primer principio:
Las vacunas vivas potencian la resistencia a infecciones no relacionadas. Este principio explica los efectos beneficiosos de la vacuna contra sarampión, VPO, BCG y varicela. Sin embargo, no significa que las vacunas vivas siempre van a tener un efecto beneficioso, ya que otras intervenciones podrían modificar estos efectos.
Diversos estudios inmunológicos apoyan este principio al demostrar que las vacunas vivas pueden inducir respuesta inmune innata entrenada, produciendo respuestas proinflamatorias más fuertes a antígenos no relacionados.
Efecto protector de la vacuna en ambos sexos
Un seguimiento a largo plazo de niños que recibieron la vacuna viva de alta titulación contra sarampión demostró que las niñas que recibían esta vacuna tenían una mortalidad por cualquier causa 2 veces mayor, en comparación con las niñas que no la recibían. El análisis de los 17 estudios que existen sobre la tasa de mortalidad niñas/niños vacunados contra difteria, tétanos y pertussis (DTP) demostró que las niñas presentan una mayor mortalidad que los niños y de manera similar, la administración de vacuna de polio inactivada (VPI), vacuna contra hepatitis B, vacuna pentavalente y vacuna contra influenza H1N1 se han asociado a mayor mortalidad en niñas en comparación con niños.
Segundo principio
Las vacunas inactivadas aumentan la susceptibilidad a otras infecciones en niñas. Aunque este principio es controversial, ningún estudio sin sesgo de supervivencia ha demostrado lo contrario. Este principio también ha sido respaldado por hallazgos inmunológicos. En el primer ensayo clínico aleatorizado que comparó respuesta inmunológica ante la DTP en niños vs. niñas se encontró que estas últimas tenían regulación a la baja de respuesta por interferón tipo 1 y reactividad T suprimida.
Secuencia y combinación de vacunas
En todas las investigaciones que han estudiado esta relación, se ha observado que la mortalidad por cualquier causa incrementa si la vacuna DTP se administra después de la vacuna contra varicela, en comparación a administrarlas en orden inverso. Además, los niños que reciben la vacuna BCG con la DTP, tienen una menor incidencia de mortalidad por cualquier causa que los niños que primero reciben la BCG y luego la DTP.
En EEUU recibir vacunas vivas junto con vacunas inactivadas se asoció a mayor riesgo de hospitalización por otras infecciones, en comparación a recibir sólo la vacuna viva.
Tercer principio
La vacuna administrada más recientemente es la que tiene mayores efectos no específicos. Lo que explica porque al colocar una vacuna inactivada tras una vacuna viva se observa mayor mortalidad en niñas y por el contrario, al administrar de último la vacuna viva se observa disminución en la mortalidad.
Cuarto principio
La combinación de una vacuna viva con una inactivada tiene efectos inespecíficos variables.
Inmunidad preexistente
Existen dos escenarios en los que se ha observado que la inmunidad preexistente al agente infeccioso puede tener efectos beneficiosos. El primero corresponde a los anticuerpos maternos. En niños a los que se les administró la vacuna viva contra sarampión y cuyas madres tenían inmunidad a sarampión, se observaron efectos positivos adicionales en cuanto a supervivencia. El segundo consiste en la revacunación con vacunas vivas, lo cual se asocia a una reducción sustancial en la mortalidad.
Quinto principio
La vacunación con vacunas vivas en niños con inmunidad preexistente potencia los efectos beneficiosos inespecíficos. Algunos estudios han demostrado que la presencia de cicatriz de BCG en la madre se asocia a regulación al alza de respuesta inespecíficas cuando se vacuna al niño con BCG.
Otras intervenciones de salud inmunomoduladoras
En un ensayo clínico aleatorizado en Ghana sobre suplementación con vitamina A se observó que esta intervención se asociaba con reducción de la mortalidad infantil. Una reanálisis de este encontró que el beneficio se presentaba sólo en aquellos niños que no habían sido vacunados y que en aquellos vacunados se asocia a mayor mortalidad en niñas.
Sexto principio
Las vacunas pueden interactuar con otras intervenciones en salud que afectan al sistema inmune.
Conclusiones
- Las implicaciones potenciales de estos principios podrían significar un cambio sustancial en la mortalidad en niños.
- Existen pocas iniciativas de investigación sobre efectos no específicos de vacunas pues los comités de ética no aceptarían ensayos clínicos aleatorizados de algo que ya está aprobado para su uso, sin embargo, se deben buscar formas alternativas de investigación.
- Estos principios sólo abren el camino a nuevas vías sobre tratamiento y prevención.
Referencia bibliográfica: Benn C, Fisker A, Rieckmann A, Sørup S, Aaby P. Vaccinology: time to change the paradigm?. The Lancet Infectious Diseases. 2020;20(10):e274-e283. DOI: https://doi.org/10.1016/S1473-3099(19)30742-X.
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