The Lancet
Reporte de caso
Fecha de publicación: 19 de mayo de 2020
Resumido por: Rebeca Martínez Archer
Revisado por: Dr. Santiago Batalla Garrido, MD.
Presentación del caso
Un paciente masculino, nacido a las 27 semanas de gestación, se presenta al Servicio de Emergencias (SEM) a las ocho semanas de vida tras dos días de problemas de alimentación, estornudos y disnea. En el período postnatal requirió tres días de ventilación por síndrome de distrés respiratorio neonatal y se egresó de la unidad neonatal diez días previo a la presentación actual.
No hubo casos de SARS-CoV-2 en la unidad neonatal previo ni posterior a su egreso, ni miembros del hogar sintomáticos.
Valoración inicial: falla respiratoria y shock séptico presuntivo, con acidosis láctica severa. Se inició resucitación y soporte respiratorio con una FiO2 inicial de 100%. Se inició terapia empírica intravenosa con cefotaxime, claritromicina, amoxicilina, gentamicina y aciclovir. La radiografía de tórax mostró opacidades bilaterales y presentó una RT-PCR positiva por SARS-CoV-2. Un hemocultivo de ingreso fue positivo por Staphylococcus epidermidis, por lo cual se inició vancomicina; sin embargo, los hemocultivos y cultivos de catéter subsecuentes fueron negativos. Los cultivos de líquido cefalorraquídeo, orina y secreciones respiratorias fueron negativos.
Día 8: fallo de ventilación convencional a altas presiones y empeoramiento de hallazgos radiográficos, consistentes con síndrome de distrés respiratorio agudo. Además, presentó aumento de IL-6, ferritina, deshidrogenasa láctica (DHL) y creatinina sérica. Se inició ventilación oscilatoria de alta frecuencia, óxido nítrico inhalado y se realizó pronación. Se optimizó la terapia con reemplazo de cefotaxime por meropenem e inicio de remdesivir. En los días siguientes presentó mejoría progresiva en la función respiratoria.
Día 16: cambio a ventilación convencional.
Día 22: extubación y paso a oxígeno de alto flujo con FiO2 de 25%.
Día 24: remoción de soporte respiratorio. Al momento de la publicación, el paciente permanece hospitalizado mientras se suspende la sedación; no presenta secuelas neurológicas y se alimenta normalmente.
Discusión
Dentro de la población pediátrica, hay una diferencia en la gravedad reportada de COVID-19 en relación con la edad. Los infantes con SARS-CoV-2 tienen una afectación más grave que niños mayores.
El paciente de este caso se presentó gravemente enfermo. Tuvo evidencia de disfunción renal, hepática y de médula ósea, probablemente como reflejo del estado de shock y no por efecto directo del virus ni por enfermedad tromboembólica. A pesar de la recuperación de la función medular, la linfopenia persistió.
La instauración de ventilación oscilatoria de alta frecuencia y óxido nítrico probablemente mejoró el desequilibrio de ventilación-perfusión, aliviando la hipoxemia.
Se desconoce la magnitud del beneficio de la pronación por el traslape con otras modificaciones en la ventilación.
No se puede descartar la posibilidad de un trombo pulmonar, ya que no se realizó una TAC.
Debido al deterioro en la función pulmonar en el octavo día, se consideró la posibilidad de una respuesta hiperinflamatoria. Una concentración elevada de IL-6 se ha considerado predictiva de falla respiratoria. Al momento del deterioro respiratorio, la concentración de IL-6 se encontraba elevada. La mejoría respiratoria de este paciente parece haber estado asociada con una disminución de IL-6, ferritina y lactato deshidrogenasa (LDH), más que una disminución en la carga viral, lo cual sugiere que la respuesta inflamatoria del huésped puedo haber sido un factor importante de la falla respiratoria.
La carga viral estable del paciente sugiere que el remdesivir no fue importante en su mejoría clínica.
Conclusión
SARS-CoV-2 puede causar una enfermedad grave en infantes, resultando en lesiones multiorgánicas.
La gravedad de la enfermedad respiratoria puede estar relacionada con la respuesta inflamatoria.
Se recomienda monitorear la inflamación en la enfermedad pediátrica grave, cuya modulación podría representar un potencial tratamiento.
Bibliografía: Cook J, Harman K, Zoica B, Verma A, D’Silva P, Gupta A. Horizontal transmission of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 to a premature infant: multiple organ injury and association with markers of inflammation. The Lancet. 2020;4:548-551. Disponible en: https://doi.org/10.1016/ S2352-4642(20)30166-8.
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