Circulation
Artículo de revisión
Fecha de publicación:
Resumido por:
- Nicol Álvarez Cedeño. Interna universitaria de la UCR.
- Yirlany Padilla Ureña. Interna universitaria de la UCR.
Revisado por: Adriana Yock Corrales, MD, MSc.
La evidencia recaudada en esta revisión se completó el 10 de enero del 2020, por lo tanto, este documento no incluye datos de la posible influencia del COVID-19 en la práctica de la resucitación en el paciente pediátrico.
PRECISIÓN EN LA PALPACIÓN DEL PULSO
- La palpación del puso o su ausencia, no es confiable como único determinante de paro cardiaco y la necesidad de compresiones torácicas.
- Si el lactante o el niño no presenta signos vitales, se debe iniciar la reanimación cardiopulmonar (RCP), excepto que se pueda palpar el pulso en menos de 10 segundos.
COMPRESIONES TORÁCICAS
- Si no es posible brindar respiraciones de rescate como parte de la RCP en lactantes y niños menores de 18 años, se recomienda al menos proveer compresiones torácicas.
- Las compresiones torácicas deben ser al menos 1/3 del diámetro anteroposterior o en lactantes aproximadamente 4 cm y en niños 5 cm.
- En niños se puede utilizar para las compresiones tanto la técnica de 1 mano como de 2 manos.
DESFIBRILADOR EXTERNO AUTOMÁTICO (DEA)
- Para el tratamiento de la fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso extrahospitalario en lactantes, los dispositivos de preferencia son en el siguiente orden: desfibrilador manual, DEA con atenuador de dosis y DEA sin atenuador.
SHOCK SÉPTICO
- Se recomienda iniciar la fluidoterapia con bolos de 20 mL/kg para lactantes y niños con sepsis grave, malaria grave o síndrome de shock por dengue.
- No se recomienda el uso rutinario de bolo de solución IV (cristaloides o coloides) para lactantes y niños con una “enfermedad febril grave” sin shock.
- No hay suficiente evidencia para recomendar un inotrópico o vasopresor específico que mejore la mortalidad en el shock distributivo pediátrico.
- Podría considerarse el uso de corticoesteroides a dosis de estrés en niños que no responden a los fluidos y requieren soporte vasoactivo.
SHOCK CARDIOGÉNICO
- La dosis de las catecolaminas para soporte inotrópico deben ser tituladas de forma individual debido a la variabilidad de la respuesta clínica.
- Es razonable el uso de epinefrina, levosimedan, dopamina o dobutamina
- Milrinona puede tener algún beneficio en prevenir y tratar el bajo gasto cardíaco posterior a una cirugía cardíaca.
HIPERTENSIÓN PULMONAR
- Se debe brindar RCP convencional con oxigenación y ventilación en un paro cardíaco asociado a hipertensión pulmonar.
- Puede ser beneficioso corregir la hipercarbia.
- Se debe considerar el uso de óxido nítrico inhalado o prostaciclinas en aerosol para disminuir la resistencia vascular pulmonar. Si no está disponible, se puede utilizar un bolo IV de prostaciclina.
ARRITMIAS
Taquicardia supraventricular (TSV)
- La primera elección es la adenosina.
- Se puede considerar de forma alternativa el uso de verapamilo en niños mayores, pero no se debe usar de forma rutinaria en lactantes.
- En TSV refractaria se podría considerar el uso de procainamida o amiodarona IV en infusión lenta con monitoreo hemodinámico y se recomienda el consultar al especialista.
Taquicardia ventricular (TV) inestable
- Se recomienda el uso de cardioversión eléctrica sincronizada como primera línea en pacientes con TV con hipotensión o evidencia de mala perfusión (criterios de inestabilidad).
- De requerir el uso de un medicamento, la elección es amiodarona IV.
Bradicardia
- Se recomienda epinefrina en lactantes y niños con bradicardia y mala perfusión que no respondan a la ventilación con presión positiva y oxigenación.
- Es razonable administrar atropina en la bradicardia por causa de incremento del tono vagal o toxicidad con drogas anti colinérgicas.
- En la bradicardia causada por un bloqueo cardíaco completo o una función anormal del nodo sinusal, la estimulación transtorácica podría salvarles la vida.
DESFIBRILACIÓN MANUAL
- Se sugiere usar de rutina una dosis inicial de 2 a 4 J/Kg con el desfibrilador monofásico y bifásico en lactantes y niños con fibrilación ventricular y TV sin pulso.
- Se recomienda tanto intrahospitalario como extrahospitalario, la estrategia de choque único seguido inmediatamente por compresiones torácicas.
VÍA AÉREA, OXIGENACIÓN Y VENTILACIÓN
- No existe suficiente evidencia para recomendar una fracción inspirada de oxígeno específica para la ventilación durante la resucitación del paro cardíaco en lactantes y niños.
- Se recomienda el uso de ventilación con bolsa mascarilla en un ambiente extrahospitalario.
Uso de tubos traqueales con o sin balón
- Ambos son aceptables para población pediátrica sometida a intubación de emergencia. Se deben evitar presiones altas en el balón.
Atropina como premedicación para intubación de emergencia
- Por parte del panel de expertos, una recomendación es muy especulativo puesto que las estimaciones del efecto es muy baja.
Presión cricoidea durante la intubación
- En caso de realizarse esta maniobra, deberá interrumpirse si la misma impide la ventilación o interfiere con la velocidad y/o facilidad de la intubación.
Uso de dispositivos para verificar la colocación de vía aérea avanzada
- En esta guía se elimino la limitación en el uso de la capnografía para pacientes con peso mínimo de 20kg
- La capnometría se recomienda para cualquier edad en el momento que se coloca una vía aérea avanzada.
- La detección de CO2 exhalado (detección colorimétrica o capnografía) debería usarse en niños intubados con ritmo de perfusión en todos los entornos clínicos. Puede ser de beneficio el monitoreo continuo de la capnografía o la detección intermitente frecuente de CO2 exhalado.
Frecuencia de la ventilación con vía aérea avanzada durante arresto cardiaco
- Una reducción en el volumen minuto por debajo de lo normal para la edad es razonable para mantener una adecuada relación ventilación/perfusión, evitando los efectos negativos de la hiperventilación.
SOPORTE CIRCULATORIO
RCP extracorpórea (RCPE) para arresto cardíaco intrahospitalario (ACIH)
- Puede considerarse para niños seleccionados con ACIH refractario a RCP convencional en entornos donde la RCPE sea posible.
MONITOREO FISIOLÓGICO DURANTE ARRESTO CARDÍACO PARA GUIAR LA TERAPIA Y/O DETERMINAR PRONÓSTICO INTRAPARO.
Monitoreo invasivo de la presión arterial
- Mantener una presión arterial media normal para la edad durante la RCP es crucial para conservar la perfusión de órganos. Para niños con ACIH y línea arterial colocada de previo, se puede considerar la RCP dirigida desde el punto de vista hemodinámico. Sin embargo, la confianza en las estimaciones del efecto es tan baja que el panel refiere que una recomendación era demasiado especulativa.
Uso de espectroscopía de infrarrojo cercano (NIRS)
- El NIRS es un modo no invasivo de estimar la saturación de oxígeno cerebral y renal/mesentérica y puede detectar estas señales en situaciones de no flujo. La sobrevida posparo puede aumentar cuando la resucitación es guiada según la causa del paro y la respuesta del paciente al tratamiento. Sin embargo, aún no existe recomendación sobre su uso.
Ultrasonido al pie de la cama (POCUS) para identificar ritmos de perfusión
- No hay evidencia suficiente para recomendar o no el uso de rutina de POCUS y la ecocardiografía durante el arresto cardíaco. Su uso puede considerarse para identificar causas potencialmente tratables de paro cuando hay una persona entrenada para realizarlo.
Monitoreo de la PetCO2
- Puede ofrecer una medición indirecta sobre el gasto cardiaco y el flujo pulmonar. Sin embargo, un monitoreo adecuado requiere la colocación de vía aérea avanzada. Actualmente no existe recomendación sobre su uso.
ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA RESUCITACIÓN
Métodos para calcular las dosis pediátricas
- Se debe usar el peso del niño, si se conoce, pero si se desconoce es razonable usar una cinta basada en longitud con dosis precalculadas (Cinta Broselow).
- En paciente no obesos la dosis inicial se calcula en base al peso real, pero en pacientes obesos deben calcularse según el peso ideal.
Administración intravenosa versus intraósea
- La vía intraósea es aceptable en niños con arresto cardíaco. Debe considerarse tempranamente en el manejo de niños críticamente enfermos cuando el acceso vascular venoso no es posible.
Tiempo de primera dosis de epinefrina e intervalos de dosis durante arresto cardíaco
- La dosis inicial de epinefrina en pacientes pediátricos con ACIH o ACEH no desfibrilable, debe ser administrada tan pronto como sea posible.
- No se puede hacer una recomendación en cuanto al momento de la dosis inicial en arresto cardiaco no desfibrilable.
- La confianza en la estimación del efecto es tan baja que no se puede hacer una recomendación sobre el intervalo para dosis subsecuentes de epinefrina.
Amiodarona versus lidocaína para fibrilación ventricular resistente a desfibrilación o taquicardia ventricular sin pulso
- Ambas drogas pueden ser usadas para el tratamiento de estas entidades.
Administración de bicarbonato de sodio y calcio para niños en arresto cardiaco
- La administración de rutina de bicarbonato de sodio no está recomendada.
- El uso de calcio no se recomienda en ausencia de hipocalcemia, sobredosis por bloqueadores de canales de calcio, hipermagnesemia o hipercalemia.
SITUACIONES ESPECIALES
Shock séptico
- Este grupo no ha sido revisado previamente en estas guías. Sin embargo, la evidencia sobre un manejo unificado es poca por lo que aún no hay recomendación sobre el tratamiento.
Pacientes con ventrículo único
- La resucitación estándar debe realizarse en todos los niños que ya atravesaron la etapa I de reparación.
- Neonatos con ventrículo único antes de la etapa I de reparación con shock causado por la relación flujo pulmonar/sistémico aumentado pueden beneficiarse de hipercapnia leve.
Pacientes con circulación Fontan o Hemifontan
- La hipercapnia en niños con hemi-Fontan o fisiología de Glenn bidireccional puede ser beneficiosa para aumentar la oxigenación y el gasto cardíaco.
- La ventilación con presión negativa puede beneficiar la oxigenación en niños con hemi-Fontan, fisiología de Glenn bidireccional o fisiología de Fontan. En estos últimos puede considerarse la RCPE.
RCP después de arresto cardíaco traumático
- No existe suficiente evidencia para recomendar modificaciones en la resucitación estándar.
CUIDADOS POSPARO
Temperatura objetivo
- En todo niño que continúe en coma tras el retorno de la circulación espontánea (RCE) puede usar la temperatura como objetivo meta para mantener una temperatura central en 37.5°C o menos.
Oxígeno y CO2 objetivo en pacientes con RCE
- Los rescatistas deben medir la PaO2 y PaCO2 tras el RCE y determinar un valor objetivo apropiado para la condición del paciente. En ausencia de datos específicos del paciente, el objetivo debe ser la normoxemia (94%-99%) y la normocapnia.
Control de la presión arterial post-RCE
- Fluidos parenterales, inotrópicos y/o vasopresores deben usarse para mantener una presión arterial igual o mayor que el percentilo 5 para la edad.
Neuropronóstico post-RCE
- Se sugiere al personal de salud usar múltiples variables al tratar de predecir secuelas a futuro en niños posterior al arresto cardíaco.
NO HAY RECOMENDACIÓN SOBRE
- Atropina como premedicación para intubación de emergencia
- Monitoreo invasivo de la presión arterial
- Uso de espectroscopía de infrarrojo cercano (NIRS)
- Monitoreo de la PetCO2
- Dosis inicial de epinefrina en arresto cardiaco no desfibrilable e intervalo de dosis subsecuentes de epinefrina.
- RCP después de arresto cardíaco secundario a trauma
- Shock séptico (guías recientes del 2020)
Referencia bibliográfica: Maconochie IK, Aickin R, Hazinski MF, Atkins DL, Bingham R, Couto TB. Pediatric Life Support, 2020 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation. 2020; 142(1):140-184. Disponible en: 10.1161/CIR.0000000000000894
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