The British Medical Journal
Retrospectivo unicéntrico
Fecha de publicación: 17 de agosto del 2020
Resumido por: Adriana Montalván Guasch
Revisado por: Dra. Helena Brenes Chacón
Introducción
Los envenenamientos por mordeduras de serpientes fueron reconocidas en el 2017 por la OMS como una Enfermedad Tropical Desatendida, es decir, el verdadero peso de esta enfermedad aún no es reconocido. A pesar de que los efectos agudos asociados a las mordeduras de serpiente son bien conocidos, las secuelas a largo plazo secundarias a estos no han sido adecuadamente descritas, especialmente en la población pediátrica.
PACIENTES Y MÉTODOS
Diseño del estudio
Los autores recolectaron la siguiente información:
Tiempo para la primera atención médica.
Tratamiento médico previo.
Administración de suero antiofídico.
Síntomas y signos clínicos al ingreso.
Complicaciones agudas y crónicas. Las complicaciones a largo plazo o secuelas fueron definidas como la presencia de una condición relacionada al episodio de mordedura de serpiente que requiriera seguimiento médico a largo plazo.
Los envenenamientos por mordedura de serpiente fueron clasificados de la siguiente manera
Leve: edema local en uno o dos segmentos, dolor en el sitio de la mordedura, ausencia de signos y síntomas sistémicos.
Moderado: edema en tres segmentos, hemorragia local, signos y síntomas sistémicos (sangrado, hipotensión) y alteración en las pruebas de coagulación.
Severo: edema que se extiende por todo el miembro, hemorragia local con necrosis, hipotensión severa, alteración de las pruebas de coagulación, hemorragia sistémica y lesión renal aguda.
Resultados
Características demográficas de los pacientes
En total se incluyeron 74 pacientes, todas las mordeduras fueron causadas por la familia Viperidae, la mayoría por Bothrops asper. Los pacientes fueron separados en dos grupos: aquellos que no desarrollaron secuelas a largo plazo (n= 50) y aquellos que si desarrollaron secuelas (n=24). Los sitios anatómicos más frecuentemente afectados fueron extremidades superiores e inferiores. Al momento de evaluación la mayoría de los pacientes fueron clasificados con un envenenamiento moderado según sus signos y síntomas iniciales.
Hallazgos clínicos y evolución hospitalaria
No hubo diferencia significativa en el tiempo de evaluación o la administración del suero antiofídico en los grupos. La infección local y síndrome compartimental clínicamente diagnosticado fue significativamente mayor en el grupo que desarrolló secuelas posteriormente.
Secuelas
Las cicatrices hipertróficas, limitación a la movilidad de miembros (definido como complicaciones que disminuyen o eliminan la función motora regular de una extremidad o parte de ella) y la necesidad de injertos cutáneos fueron las secuelas más comunes. El tiempo medio de seguimiento de estos pacientes en diferentes especialidades (cirugía reconstructiva, ortopedia, psiquiatría, fisioterapia y terapia ocupacional) secundario a las secuelas fue de 25.4 meses (5.6-59.4).
Discusión
Pocos estudios se enfocan en secuelas a largo plazo por mordedura de serpiente y los factores que determinan su incidencia. En estudios anteriores se ha documentado la edad, el tiempo promedio desde que sucede el evento hasta la primera atención médica y la administración del suero antiofídico como predictores de la mortalidad y morbilidad en pacientes adultos y pediátricos. Sin embargo, en el presente estudio no hubo una diferencia significativa en estos aspectos entre ambos grupos. Las infecciones y la presencia de síndrome compartimental fueron significativamente más altas en los paciente que desarrollaron secuelas a largo plazo.
Las infecciones son prevalentes en mordeduras por B.asper, debido al proceso fisiopatológico que causa su veneno, la isquemia y necrosis favorecen infección por bacterias presentes en la piel y el veneno. Se crea un círculo vicioso entre el daño de tejido secundario al veneno:
El síndrome compartimental: componentes del veneno en la microvasculatra asociado a la acción endógena de mediadores de la inflamación secundarios al veneno generan extravasación al espacio intersticial del tejido muscular y consecuentemente aumenta la presión intracompartimental, al llegar a 30-40 mm Hg se interrumpe el flujo arterial lo que produce isquemia y necrosis.
Limitaciones
Entre las limitaciones de este estudio cabe resaltar que únicamente se incluyeron pacientes en un sitio nacional de referencia, puede haber una sobrestimación de la prevalencia de complicaciones agudas y los hallazgos no pueden ser extrapolados al resto del país, donde el riesgo de secuelas es probablemente más bajo.
Referencia bibliográfica:
Brenes-Chacon H, Gutierrez JM, Camacho-Badilla K, et al. Long-term sequelae secondary to snakebite envenoming: a single centre retrospective study in a Costa Rican paediatric hospital. BMJ Paediatrics Open 2020;4:e000735. doi:10.1136/bmjpo-2020-000735
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