Acta paediatrica
Artículo Original
Fecha de publicación: 26 de diciembre del 2019
Resumida por: Adriana Montalván Guasch
Revisado por: Dra. Gloriana Loría Chavarría MD
Introducción
La bronquiolitis (BQL) es la causa más común de infección del tracto respiratorio inferior durante el primer año de vida. La infección bacteriana invasiva es una complicación frecuente y es la mayor causa de morbi-mortalidad en este contexto. El lograr diferenciar una infección bacteriana de una viral es uno de los mayores retos en estos pacientes y, consecuentemente, el uso de antibióticos es frecuente en casos de bronquiolitis grave a pesar de que en muchos casos sea innecesario. La literatura ha reportado que la procalcitonina (PCT) puede ser útil en el diagnóstico, monitoreo, pronóstico y como guía de la duración de la antibioticoterapia en infecciones bacterianas invasivas.
Objetivo
Determinar la efectividad y seguridad de un protocolo guiado por PCT en disminuir el uso de antibióticos en infantes con bronquiolitis grave y sospecha de infecciones bacterianas que requirieron estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica (UCIP). El objetivo secundario fue determinar si la implementación del protocolo puede ayudar a disminuir la estancia hospitalaria y en la UCIP.
Métodos y pacientes
El estudio se realizó en la UCIP del Hospital Saint Joan de Déu, Cataluña, España entre 2010-2017. Se reclutaron pacientes menores de 1 año de edad diagnosticados con bronquiolitis y admitidos a la UCIP y se incluyeron solo aquellos con nivel de PCT >1ng/ml. En el 2014 se implementó el protocolo en dicho centro y en total, se estudiaron 706 pacientes, de los cuales, 340 fueron tratados del 2010-2014 (previo a la implementación del protocolo) y 366 del 2015-2017 (posterior a la implementación del protocolo).
Resultados
De los 706 pacientes incluidos, 48.6% fueron hombres y la edad media fue de 47 días. Se indicaron antibióticos en 564 pacientes (79.9%) por sospecha de infección bacteriana invasiva. Estas infecciones se confirmaron por métodos microbiológicos en 248 casos (43.9%).
Previo a la implementación del protocolo, se le prescribió antibioticoterapia al 88.2% de los pacientes vs. un 72.13% de los mismos posterior a la implementación del protocolo (p=0.003), no hubo diferencia estadísticamente significativa en el número de infecciones bacterianas confirmadas en los diferentes periodos.
Cuando se confirmó la infección bacteriana, se implementaron prácticas de optimización antibiótica en 67 pacientes (22.3%) en el primer periodo y en 91 pacientes (34.5%) en el segundo periodo (p=0.005). La media de duración del tratamiento antibiótico en total fue de 5.7 ± 4.7 días, y fue menor en el segundo periodo (5.05 ± 3.18 días vs 8.6 ± 4.8 días, p=0.02). A pesar de que el segundo grupo recibió menos días de antibiótico, sus condiciones clínicas no empeoraron y no requirieron estancias más prolongadas en la UCIP. Tampoco hubo diferencia en la tasa de recurrencia de las infecciones.
El número de días hasta que se realizara la optimización de antibióticos fue menor en el segundo período de forma significativa. En ambos cohortes la estancia hospitalaria y en UCIP fue similar. No hubo diferencia estadísticamente significativa con respecto a los resultados de las variables de seguridad de implementación del protocolo (duración de ventilación mecánica, uso de dispositivos invasivos, estancia hospitalaria y mortalidad).
Discusión
Existe un número muy limitado de estudios de protocolos guiados por PCT en la población pediátrica, especialmente en pacientes críticos. En este estudio, considerando que la mayoría de los pacientes no demostró haber tenido una infección bacteriana invasiva, la tasa media de prescripción de antibióticos fue muy alta (79.9%). En la actualidad, el uso racional de antibióticos es de gran importancia debido al incremento en la resistencia antibiótica y la falta de nuevas terapias antimicrobianas. La optimización de la terapia antimicrobiana es una estrategia de intervenciones coordinadas para alcanzar la terapia antibiótica adecuada por medio de las cuatro “Ds”: la Droga adecuada, Dosis adecuada, Desescalonamiento de la terapia según el germen y Duración de la terapia. La meta es obtener el mejor resultado clínico durante el tratamiento, con una toxicidad mínima al paciente e impacto mínimo en la resistencia bacteriana consecuente, con el beneficio adicional de una disminución de los costos.
Este tipo de programas son especialmente necesarios en la población pediátrica por el riesgo de resistencia microbiana por exposición a antibióticos lo largo de la vida, siendo las UCIPs los escenarios más complejos por la gravedad de los pacientes y la dificultad para identificar las causas bacterianas o virales involucradas.Este estudio resalta la noción de que los protocolos guiados por PCT pueden, de manera segura, reducir el uso de antibióticos innecesarios en infantes con bronquiolitis en la UCIP y permitió disminuir la exposición a antibióticos sin aumentar los riesgos en la población estudiada.
Limitaciones
Fue un estudio realizado en la UCIP de un solo hospital, pero involucró una muestra grande de sujetos que permitió hacer comparaciones en poblaciones homogéneas. Además, la decisión final sobre el uso de antibióticos se tomó por el equipo médico, lo cual podría sobreestimar la seguridad de la implementación del protocolo.
Conclusiones
La bronquiliolitis debe ser tratada con antibióticos solamente cuando hay una sospecha de infección bacteriana. A la acutualidad la optimización de la antibioticoterapia es la herramienta más importante para detener el aumento en la resistencia antimicrobiana. Se requieren más estudios para especificar las indicaciones con respecto al biomarcador.
Referencia Bibliográfica
Alejandre C, Balaguer M, Guitart C, Torrús I, Felipe A, Launes C, et al. Procalcitonin-guided protocol decreased the antibiotic use in paediatric patients with severe bronchiolitis. Acta paediatrica. Publicado el línea el 26 de diciembre del 2019. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31876302
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