The Lancet
Artículo de revisión
Fecha de publicación: 7 de septiembre de 2020
Resumido por: Rebeca Martínez Archer
Revisado por: Manuel E. Soto Martínez, MD MSc.
Definición, endotipos y fenotipos
Definición: historia de síntomas respiratorios (sibilancias, tos, disnea) + limitación variable del flujo aéreo.
Se han detectado endotipos moleculares, pero son en parte, redundantes a los rasgos de la enfermedad. Parece poco probable que los endotipos definan inequívocamente las subcategorías de asma o sus rasgos.
Si los fenotipos y rasgos del asma se basan en combinaciones de mecanismos, las terapias y estrategias preventivas tendrán que ser multifacéticas para alcanzar un control adecuado del asma.
Rasgos asociados con asma de la niñez
A los cuatro años la mayoría de los asmáticos han desarrollado síntomas.
La sensibilización alérgica (e.g. alimentos, alergenos inhalados) está relacionada con el desarrollo y exacerbaciones de asma.
La disfunción pulmonar en el primer año de vida se asocia con un curso persistente de asma y sibilancias.
Hay evidencia que sugiere que ciertas características del síndrome metabólico se relaciona con el desarrollo de asma.
Interacciones gen-entorno
Estudios han revelado múltiples genes de asma, pero todos con efectos débiles (OR ≈1). Esto es similar con determinantes ambientales. Sólo cuando se toman en conjunto (genes y sus interacciones con el ambiente) se vuelven significativos en el riesgo y protección de asma. Sin embargo, estas interacciones no parecen ser enfermedades específicas.
Parece improbable que las interacciones individuales gen-entorno o su asociación con vías moleculares puedan explicar los distintos endotipos o rasgos del asma.
Epidemiología
Ha habido un aumento en la prevalencia de asma, cuya tendencia temporal sugiere que se debe a exposiciones ambientales y estilo de vida, en lugar de cambios en la genética poblacional.
FACTORES DE RIESGO
Factores de riesgo ambientales:
Fuerte evidencia: tabaquismo, humedad, moho, obesidad.
Probables (evidencia heterogénea): factores prenatales (e.g. estrés materno, obesidad materna), uso materno y del niño de acetaminofén y antibióticos, nacimiento por cesárea, prematuridad, bajo peso al nacer.
FACTORES PROTECTORES
Mayor efecto protector: crecer en una granja europea tradicional o Amish. Implica exposición a altas concentraciones de alergenos y materiales de plantas y animales.
Posibles factores protectores: alto consumo de vitamina D y aceite de pescado durante el embarazo (podría disminuir el riesgo de sibilancias en niños preescolares), asistencia a guarderías en los primeros 6 meses de vida (podría reducir el riesgo de asma en niños escolares), vivir en áreas rurales, cantidad de hermanos, mascotas, infecciones gastrointestinales y biodiversidad ambiental.
No hay evidencia concluyente sobre el amamantado.
Los factores protectores se han asociado con un fortalecimiento de la función de la barrera epitelial bronquial y un estímulo a la inmunidad innata y respuestas inmunes regulatorias.
Mecanismos de protección
INMUNIDAD NEONATAL
Los neonatos deben depender de su inmunidad innata y de los anticuerpos maternos y factores protectores en la leche materna.
Diferencia en la inmunidad innata entre neonatos y adultos: retraso o discapacidad de células dendríticas neonatales de producir citoquinas, interferón I y FNT-α.
El realzamiento de la inmunidad tipo 2 antes de los 2,5 años es el mayor predictor de riesgo de asma persistente de la niñez.
MICROBIOTA INTESTINAL, EL EJE INTESTINO-PULMÓN Y EDUCACIÓN INMUNE
La microbiota intestinal tiene la mayor comunidad comensal del cuerpo. Esto parece influenciar el desarrollo de asma en la niñez: una mayor diversidad microbiótica intestinal se asocia con menor prevalencia de asma.
Eje intestino-pulmón: metabolitos y partículas inmunomoduladoras producidas en los intestinos pueden ejercer efectos biológicos en los pulmones.
MICROBIOTA PULMONAR Y VIRUS RESPIRATORIOS
En niños con asma, se ha detectado una respuesta de citoquinas aberrante a patógenos respiratorios a los 6 y 18 meses. En contraste, la exposición nasal a bacterias probióticas protege contra la inflamación alérgica de vías aéreas.
Hay un aumento en el riesgo de desarrollar sibilancias persistentes y asma tras infecciones recurrente de vías respiratorias inferiores en niños preescolares.
Estrategias preventivas
Para establecer el sector poblacional que se beneficiaría de una intervención se requieren biomarcadores. Se podría necesitar una combinación de biomarcadores tempranos que contribuyen a un fenotipo para poder dirigir las terapias.
La prohibición del fumado en lugares públicos ha reducido significativamente las hospitalizaciones por asma.
Hay estudios que sugieren que existen mecanismos antivirales que son iniciados por suplementación prenatal con vitamina D3.
El uso de palivizumab para inmunoprofilaxis por VRS reduce la frecuencia de sibilancias, pero no tiene un efecto sostenido sobre asma.
La inmunoterapia podría prevenir asma, pero la evidencia permanece inconclusa.
Es importante inducir una tolerancia activa temprana en lugar de tomar medidas pasivas de evasión para lograr una prevención sostenida de respuestas inmunes alérgicas.
Las nuevas terapias biológicas con antagonistas de Th2 han mostrado notables efectos terapéuticos como terapia complementaria.
Para prevenir o reducir la colonización de bacterias patogénicas, se requieren estrategias específicas de vacunación o comensales respiratorios.
El uso de antibióticos se ha asociado con un aumento en el riesgo de asma.
Ha habido avances en la caracterización de productos secretorios-excretorios de helmintos que conducen las respuestas inmunoreguladoras o bloquean respuestas alérgicas.
Perspectivas futuras
Los paradigmas han cambiado: se reconoce que el entorno acarrea riesgos al igual que elementos esenciales para un desarrollo inmune saludable.
El progreso lento en las potenciales intervenciones se debe, en parte, a que muchas de las terapias no han sido aprobadas para <12 años. Sin embargo, para esta edad el desarrollo de asma usualmente se ha completado. La prevención primaria debe iniciar antes del inicio de la enfermedad, por lo cual los estudios deberían enfocarse en el grupo de edad de 1—4 años.
Las intervenciones tempranas debe realizar seguimiento hasta, al menos, los 5 años de edad, que es cuando el asma puede ser diagnosticado con certeza.
Bibliografía: Von Mutius E, & Smits HH. Primary prevention of asthma: from risk and protective factors to targeted strategies for prevention. The Lancet. 2020. Disponible en: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31861-4.
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