JAMA Pediatrics
Tipo de artículo: Investigación original
Fecha de Publicación: 18 de Febrero del 2019
Resumido por: Camila Molina Segura, Interna Universitaria (UCIMED)
Revisado por: Dra. Jessica Gómez. MD
Introducción
En los lactantes febriles, infecciones bacterianas severa (SBI), como una infección del tracto urinario (ITU), una bacteremia o una meningitis bacteriana pueden conducir a graves complicaciones. Es por ello, que rutinariamentemente en la práctica clínica el tratamiento de un lactante febril involucra una punción lumbar, antibióticoterapia de amplio espectro y la hospitalización. Debido a esto un equipo de investigadores han desarrollado y validado una regla clínica de predicción para identificar a los lactantes febriles de 60 días o menos con bajo riesgo de infección bacteriana grave con el fin de evitar intervenciones innecesarias.
Objetivo
Derivar y validar una regla predictiva para identificar a los lactantes febriles de 60 días o menos con bajo riesgo de infección bacteriana grave
Metodología
Diseño
Estudio prospectivo, observacional, multicéntrico realizado entre marzo del 2011 y mayo del 2013 en 26 departamentos de emergencias. Los datos fueron analizados entre abril del 2014 y abril del 2018.
Población
Criterios de Inclusión: Lactantes de 60 días o menos con una temperatura rectal cuantificada mayor a 38ºC en el SEM, centro de salud o en el hogar dentro de las últimas 24hrs.
Criterios de exclusión: Pacientes críticamente enfermos, uso de antibioticoterapia en las 48hrs previas, prematuridad, condición médica preexistente, dispositivos internos o infección de tejido blando.
Definiciones
Infección bacteriana grave definida como infección del tracto urinario, bacteremia o meningitis bacteriana.
ITU definida como el crecimiento de un solo patógeno con al menos 1000 ufc/ml en un aspirado suprapúbico, 50 000 ufc/ml de una muestra cateterizada o 10 000- 50 000 de una muestra cateterizada asociado a un uroanálisis anormal (presencia de esterasas, nitritos y/o piuria >5WBC)
Bacteremia y Meningitis bacteriana definida como el crecimiento de un solo patógeno bacteriano en sangre o LCR respectivamente.
Muestra del Estudio
Se tomo una muestra inicial de 1896 casos, donde solo 1821 contaban con datos de procalcitonina analizables y evaluaciones completas para SBI (hemograma y un uroanálisis).
908 asignados aleatoriamente al grupo de derivación
913 asignados aleatoriamente al grupo de validación.
Resultados
Infección bacteriana grave se presentó en 170 (9.3%) pacientes de los 1821. De los cuales:
151 ITU (8.3%), 26 (1.4%) bacteremia, 10 (0.5%) meningitis bacteriana, 16 (0.9%) Infección bacteriana severa concurrente.
La regla de predicción identifica a un paciente con bajo riesgo de infección bacteriana utilizando los criterios de uroanálisis (UA) negativo, recuento absoluto de neutrófilos (ANC) de 4090/ ul o menos y Procalcitoninca (PTC) de 1.71ng/ml o menos.
En el grupo de derivación de 908 lactantes, cumpliendo con los criterios anteriormente mencionados, se identificó un grupo de bajo riesgo de 522 lactantes, con un riesgo de SBI del 0,2%. La sensibilidad de la regla de predicción en el conjunto de derivación fue del 98,8%.
En el grupo de validación de 913 lactantes, la regla identificó un grupo de bajo riesgo de 497 lactantes con un riesgo de SBI del 0,4%, lo que estima una sensibilidad del 97,7%. El valor predictivo negativo fue de 99,6% y la razón de probabilidad negativa de 0,04.
Un lactante con bacteriemia y dos lactantes con ITU fueron mal clasificados.
La regla de predicción no paso por alto a ningún lactante con meningitis bacteriana.
Discusión
La regla de predicción clínica demuestra una alta sensibilidad para identificar lactantes con una SBI y un alto valor predictivo negativo . Además posee una especificidad moderadamente alta con una tasa potencialmente baja de falsos negativos.
La regla es relativamente simple y fácil de usar, y solo requiere tres datos objetivos: UA, ANC y PTC sérica.
Esta regla de predicción no requiere datos de LCR, potencialmente obviando la necesidad de punciones lumbares rutinarias para lactantes febriles.
Se redondearon los puntos de corte numéricos del ANC y PTC para hacer que estas variables sean aún más fáciles de aplicar clínicamente.
Las mejores características de la regla de predicción, en comparación con otras previamente propuestas, es que refleja el diseño prospectivo del estudio, el uso de grandes cohortes de derivación y validación, las variables objetivas de laboratorio en el umbral identificado estadísticamente, la inclusión de PTC en suero y modelos estadísticos multivariables para derivar y validar la regla.
La regla de predicción “Step-by-step” combina tanto factores clínicos como de laboratorio; el enfoque multivariable de esta regla de predicción identificó el umbral de ANC y PTC que maximiza la precisión de la prueba.
Limitaciones
No se estudiaron otros biomarcadores a parte de la PTC
No se evaluó el testeo viral en la regla de predicción.
Aunque la muestra incluyó 170 pacientes con una SBI, solo 30 presentaron una bacteriemia o meningitis bacteriana epidemiológicamente característica de este grupo de edad.
Conclusión
Se derivó y validó una regla de predicción para identificar lactantes febriles de 60 días o menos con bajo riesgo de SBI utilizando 3 variables: UA, ANC y PTC. Una vez validada, la implementación de la regla tiene el potencial de disminuir sustancialmente las punciones lumbares, el uso de antibióticos de amplio espectro y la hospitalización en lactantes febriles.
Bibliografía: Kupperman N, Dayan PS, Levine DA, Vitale M, Tzimenatos L, Tunik MG et al. A Clinical Prediction Rule to Identify Febrile Infants 60 Days and Younger at Low Risk for Serious Bacterial Infections. JAMA Pediatrics. 2019;173(4):342-351. Doi:10.1001/jamapediatrics.2018.5501
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