American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine
Artículo de revisión
Fecha de publicación: 15 de junio de 2020
Resumido por: Rebeca Martínez Archer
Revisado por: Dra. Gloriana Loría Chavarría
Introducción
Pacientes con COVID-19 se han presentado con niveles de oxígeno incompatibles con la vida, pero sin disnea, lo cual se ha denominado hipoxemia silenciosa o “hipoxia feliz”.
Hay varios factores por los cuales esto es desconcertante para los médicos; se discuten a continuación.
Disnea y el control de la respiración
Las infecciones respiratorias virales causan inflamación y estimulación de receptores sensoriales, induciendo la transmisión de impulsos a centros respiratorios. Si involucran a los alvéolos, pueden producir hipoxemia.
Los centros respiratorios son muy sensibles a CO2; pequeños aumentos de la presión arterial de dióxido de carbono (PaCO2) causan un rápido aumento en la ventilación minuto (VE).
La hipoxemia produce disnea por medio de la estimulación de los cuerpos carotídeos, que envían señales a la médula oblongada.
La respuesta ventilatoria frente a hipoxia se comporta como una curva hiperbólica; la VE permanece sin cambios mientras la presión arterial de oxígeno (PaO2) baja de 90 a 60 mmHg, pero con disminuciones adicionales la VE aumenta exponencialmente.
La respuesta ventilatoria a la hipoxia es influenciada por la PaCo2; la hipoxia severa provoca un aumento efectivo en la ventilación solo cuando la PaCO2 es mayor de 39 mmHg.
Muchos pacientes con COVID-19 son adultos mayores y tienen diabetes; ambos factores disminuyen la respuesta del sistema de control respiratorio frente a hipoxia y puede hacerlos más propensos a la hipoxemia silenciosa.
El estímulo químico de la respiración (en respuesta a hipercapnia e hipoxia) presenta una variación de hasta 300-600% entre distintos individuos, lo cual podría explicar por qué algunos pacientes no desarrollan disnea.
Oximetría de pulso
La SpO2 puede diferir de la saturación de oxígeno arterial (SaO2) real hasta en ±4%.
La oximetría de pulso es menos precisa cuando la SaO2 es menor a 80%, en pacientes críticamente enfermos y en pacientes negros.
Desviación de la curva de disociación de oxígeno
La fiebre causa una desviación de la curva hacia la derecha; cualquier PaO2 se asociará con una menor SaO2.
Estas desviaciones producen desaturaciones sustanciales sin cambiar la estimulación de los quimiorreceptores (los cuerpos carotídeos sólo responden a PaO2, no a SaO2), lo cual contribuye a la hipoxemia silenciosa.
Mecanismo de hipoxemia silenciosa
Es posible que el virus tenga un efecto idiosincrático sobre el sistema de control respiratorio.
El receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), receptor celular del SARS-CoV-2, se expresa en los cuerpos carotídeos y en la mucosa nasal. No está claro si esto tiene un rol en la disminución de la respuesta disneica en COVID-19.
Science asoció la hipoxemia silenciosa con el desarrollo de trombos en la vasculatura pulmonar. Sin embargo, no existe un mecanismo biológico por medio del cual trombos pulmonares causan una disminución de la disnea.
Definición de hipoxemia
Se define como “oxigenación subnormal de la sangre arterial”.
Los médicos comúnmente definen la hipoxemia con base en la cantidad de oxígeno administrada a un paciente. Sin embargo, establecer la gravedad de la hipoxemia con base en esto puede ser problemático al ser imposible estimar una FiO2, a menos de que el paciente esté intubado o respirando a aire ambiente.
Uno se pregunta si la ausencia de una definición ampliamente aceptada de hipoxemia contribuye a parte de la confusión en torno a la enfermedad.
Conclusiones
COVID-19 ha traído muchas sorpresas, pero hay hallazgos que desconciertan a los médicos que son menos extraños cuando se contemplan en el contexto de los principios de fisiología respiratoria.
Puntos clave
Mecanismos de hipoxemia silenciosa:
La forma en que los centros respiratorios y disnea responden a bajos niveles de oxígeno
La PaCo2 disminuye la respuesta cerebral a la hipoxia
Efectos de la enfermedad y edad en el control de la respiración
Poca precisión de la oximetría de pulso
Desviaciones de la curva de disociación de oxígeno inducidos por temperatura
Bibliografía: Tobin MJ, Laghi F, Jubran A. Why COVID-19 silent hypoxemia is baffling to physicians. Am J Respir Crit Care Med. 2020;202(3):356-360. Disponible en: https://doi.org/10.1164/rccm.202006-2157CP
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