Pediatric Critical Care Medicine Journal
Tipo de artículo: Artículo Original
Fecha de Publicación: 27 de Julio del 2020.
Resumido por: Camila Molina Segura, Interna Universitaria de Medicina UCIMED
Revisado por: Dra. Adriana Yock Corrales, MD MSc.
Sobre el artículo
Las guías internacionales de la Campaña Para Sobrevivir la Sepsis para el manejo del shock séptico y la disfunción orgánica asociada a la sepsis en niños proporcionan un marco de referencia para el reconocimiento temprano y la reanimación inicial de los niños con sepsis o shock séptico causado por todos los patógenos, incluido el Síndrome Respiratorio Agudo Severo por Coronavirus 2 (SARS-COV2).
Aplicación de las directrices de la Campaña para Sobrevivir la Sepsis
Reconocimiento
La Campaña Para Sobrevivir a la Sepsis sugiere que se debe implementar un cribado sistemático para el reconocimiento oportuno del shock séptico y otras disfunciones orgánicas asociadas a la sepsis. Esta evaluación debe incluir elementos que puedan ayudar a revelar si la enfermedad aguda es atribuible al SARS-COV2 , Síndrome Inflamatorio Multisistémico Pediátrico asociado temporalmente con el Síndrome Respiratorio Agudo Severo por Coronavirus 2 (PIMS-TS) o Síndrome Inflamatorio Multisistémico en Niños (MIS-C) o un síndrome séptico por agente típico. (Tabla 1 y 2).
Reanimación inicial
La reanimación inicial de niños con características clínicas de sepsis o shock séptico debe ser similar independientemente de su etiología. Los seis pasos clave ("key points") de la reanimación son:
1) Obtener acceso IV o intraóseo
2) Hemocultivar
3) Iniciar antiobioticoterapia (ATB) de amplio espectro
4) Cuantificar lactato
5) Fluidoterapia si hay shock (40-60 kg/ml bolo (10-20 mg/kg por bolo)
6) Inotrópicos o vasopresores si el shock persiste.
A su vez, en caso de ser necesario considerar oxígenoterapia (hipoxia) y dextrosa (hipoglucemia) como parte de la reanimación.
Para los niños con evidencia clínica de shock séptico, ATB debe administrarse dentro de la hora del reconocimiento inicial del shock. Mientras que en pacientes que se sospeche de sepsis o shock séptico la ATB debe de administrarse lo antes posible, pero a más tardar tres horas después de la sospecha inicial de sepsis.
Disfunción Miocárdica
La disminución del gasto cardiaco es común en la sepsis pediatrica, especialmente en infección por COVID-19, PIMS-TC y MIS-C, los cuales reportan niveles más altos de troponina y péptido natriurético cerebral que los casos de sepsis no relacionado con COVID-19. Por lo tanto, la ecocardiografía temprana, el electrocardiograma y los biomarcadores cardiacos son especialmente importantes cuando se trata a un niño por shock séptico o sospecha de sepsis en la era del COVID-19.
Manejo continuo y terapias complementarias
Posterior a la reanimación inicial, el médico debe valorar la asistencia respiratoria, evaluar y tratar el distres respiratorio, titular la fluidoterapia y vasopresores, monitoreo hemodinámica del paciente y controlar la fuente de infección.
En el caso de pacientes COVID 19, PIMS-TS y MIS-C podrían beneficiarse de terapias complementarias como corticoesteroides, anticoagulación, recambio plasmático, inmunoglobulinas IV y plasma convaleciente.
Algoritmo de manejo de fluidos y vasoactivo-inotrópico en pediatría
NO UCI
Perfusión anormal sin hipotensión
No dar bolos de líquido a no ser que haya datos de deshidratación
Iniciar fluidoterapia de mantenimiento
Monitoreo hemodinámico
Considerar soporte vasopresor
Perfusión anormal con hipotensión
Bolo de líquido 10-20ml/kg*
Evaluación hemodinámica y considerar bolos de líquido* hasta que el shock resuelva o hayan datos de sobrecarga.
Evaluar función cardiaca
Epinefrina/norepinefrina si el shock persiste después de 40-60ml/kg.
Hipotensión en NO UCI se define como: PAS < 50 mmHg en niños < 12 meses PAS < 60 mmHg en niños 1-5 años PAS < 70 mmHg en niños > 5 años La presencia de los siguiente tres criterios
(frialdad de extremidades, prlongación del llenado capilar >3 segundos, pulso débil o rápido).
UCI
Perfusión anormal con o sin hipotensión
Bolo de líquido 10-20ml/kg*
Evaluación hemodinámica y considerar bolos de líquido* hasta que el shock resuelva o hayan datos de sobrecarga
Evaluar función cardiaca
Considerar epinefrina si hay disfunción miocardica o epinefrina/norepinefrina si el shock persiste después de 40- 60ml/kg.
*ml/kg debe ser dosificado con el peso ideal
Una vez, el shock resuelva y la perfusión mejores se recomienda: no administrar más bolos de fluidos, considerar líquidos de mantenimiento y monitorizar signos y síntomas de shock.
Bibliografía: Weiss SL, Peters MJ, Agus MSD, Alhazzani W, Choong K, Flori HR et al. Perspective of the Surviving Sepsis Campaign on the Management of Pediatric Sepsis in the Era of Coronavirus Disease 2019*. Pediatric Critical Care Medicine Journal. 2020;21:e1031–e1037. Disponible en DOI: 10.1097/PCC.0000000000002553
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