The Lancet
Artículo de Revisión
Fecha de publicación: 13 de febrero de 2020
Resumido por: Yirlany Padilla Ureña. Interna universitaria de la UCR.
Revisado por: Manuel E. Soto Martínez MD MSc.
Introducción
La adecuada nutrición durante la terapia contra el cáncer ha demostrado ser una parte integral de los indicadores de salud, como supervivencia global, tolerancia al tratamiento y calidad de vida. Las complicaciones a largo plazo atribuibles a la terapia multimodal del cáncer dejan una gran cantidad de supervivientes con condiciones médicas crónicas, las cuales pueden ser promovidas por problemas nutricionales.
Nutrición en oncología pediátrica
Se han encontrado asociaciones adversas entre el sobrepeso u obesidad y las tasas de supervivencia en pacientes con leucemia aguda, además, se ha demostrado una asociación significativa (HR 1.3) entre un índice de masa corporal (IMC) alto al diagnóstico y una supervivencia global y libre de enfermedad pobre.
Un IMC fuera del rango normal se asocia a peor supervivencia global en sarcoma de Ewing y osteosarcoma.
Entre pacientes con malignidades hematológicas y tumores sólidos se encontró que aquellos con desnutrición al diagnóstico tenían una peor supervivencia global que aquellos no desnutridos.
La malnutrición, además influye en las complicaciones relacionadas al tratamiento y afecta de gran manera la calidad de vida de los pacientes.
Efectos metabólicos del cáncer y la quimioterapia
Cambios de la composición corporal
· Las medidas antropométricas son indicadores inadecuados de deficiencias nutricionales en niños con cáncer. Las técnicas de imágenes avanzadas permiten una valoración más exacta de la masa corporal magra y el tejido adiposo.
· La caquexia, a diferencia de la malnutrición, es un estado de desgaste progresivo de la masa magra y grasa corporal, atribuido a la terapia contra el cáncer y se caracteriza por saciedad temprana, pérdida de peso y debilidad grave, consecuencia de la actividad inflamatoria mediada por citoquinas.
· En general, los pacientes pediátricos oncológicos presentan una disminución de la masa magra y aumento concomitante de la grasa corporal.
Implicaciones farmacocinéticas
· Las variaciones en grasa corporal y tejido magro pueden afectar el volumen de distribución y el metabolismo de los quimioterapéuticos, por ende, pueden modificar su aclaramiento de la circulación sistémica.
Microambiente tumoral
· Los adipocitos asociados a la masa tumoral secretan factores de crecimiento, angiogénicos, fibróticos e inflamatorios, que promueven el crecimiento tumoral, alteran la eficacia citotóxica de los medicamentos y permiten mayor resistencia de las células tumorales.
Práctica actual: valoración e intervención
Valoración nutricional
· En la evaluación inicial se debe incluir una historia nutricional completa, además, se debe realizar monitoreo de pruebas de función hepática, función renal, panel de lípidos y glicemia.
· Todo niño debe ser ploteado en las curvas de talla y peso para monitorizar el crecimiento y desarrollo durante el tratamiento.
· La circunferencia braquial provee una estimación adecuada y fácil de la masa magra corporal y grasa corporal.
· Se debe valorar la ingesta alimenticia ya que las terapias citotóxicas pueden depletar al organismos de micronutrientes como vitaminas del complejo B, zinc, antioxidantes, vitamina D y calcio.
Intervenciones nutricionales
· El objetivo principal es mantener y promover un crecimiento y desarrollo adecuado mientras el paciente recibe la terapia necesaria. Estas intervenciones deben ser proactivas y no reactivas.
· Los efectos secundarios típicos que pueden afectar la ingesta dietética son: mucositis oral, esofágica e intestinal, náuseas o vómitos graves, obstrucción gastrointestinal, constipación y diarrea.
Direcciones futuras: investigación y práctica clínica
Genética de la obesidad
· Actualmente se conocen locus asociados a la obesidad, sin embargo, la predisposición genética explica solo una pequeña parte de la obesidad pediátrica, ya que su desarrollo implica un proceso más complejo que involucra interacciones de la genética con el metaboloma, factores ambientales y estilos de vida.
Genómica nutricional
· Este campo se compone de 2 ramas: nutrigenómica y nutrigenética, y juntos describen la interacción entre los nutrientes derivados de la dieta y los genes. Las tecnologías ómicas actuales permiten un mayor entendimiento de las interacciones entre las variables biológicas complejas y, eventualmente, permitirá brindar recomendaciones dietéticas individualizadas para cada paciente.
Metabolómica
· Se basa en el análisis cuantitativo y comparación entre metabolitos de bajo peso molecular que actúan como sustratos o productos de las vías metabólicas celulares. Su estudio permite una valoración a nivel individual del estado nutricional y permite entender como cada nutriente puede influenciar la regulación metabólica, por lo que algún día pueden funcionar como marcadores de detección de la enfermedad y blancos terapéuticos.
Microbioma
· Se ha hipotetizado que la microbiota puede estar involucrada en el desarrollo de varios cáncer gastrointestinales, leucemia pediátrica y toxicidad relacionada a quimioterapia y radioterapia, por lo que representa un área emergente para investigación sobre posibles blancos terapéuticos y toxicidad relacionada al tratamiento.
Puntos clave
Los pacientes pediátricos oncológicos están en alto riesgo de deficiencias nutricionales, a corto y largo plazo, como consecuencia de la malignidad subyacente y por efecto de la terapia multimodal.
Tanto la desnutrición como la sobrenutrición contribuyen a la mortalidad, morbilidad y calidad de vida durante y después del tratamiento contra el cáncer.
El estado nutricional afecta la evolución del cáncer mediante cambios en la composición corporal, modificación del microambiente tumoral y farmacocinética de la quimioterapia.
La investigación dirigida y entendimiento de la fisiopatología de la malnutrición en estos pacientes, es escasa, por lo que futuras investigaciones utilizando nuevas tecnologías son necesarias para avanzar en esta área.
Referencia bibliográfica: Joffe L, Ladas E. Nutrition during childhood cancer treatment: current understanding and a path for future research. The Lancet Child & Adolescent Health. 2020;4(6):465-475. Doi: https://doi.org/10.1016/S2352-4642(19)30407-9
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