Emergency Medicine Practice
Revisión de tema
Fecha de publicación: mayo del 2020
Resumido por: Adriana Montalván Guasch
Revisado por: Dra. Adriana Yock-Corrales MD MSc
EPIDEMIOLOGÍA
Al momento de la publicación de este artículo la tasa de fatalidad mundial de Covid-19 corresponde a un 4.38%, sin embargo, se estima que la verdadera tasa de mortalidad del virus es menor que la tasa de fatalidad. Lo anterior se debe a un sesgo de selección. Estudios epidemiológicos tempranos estimaron un R0 de 2.2 para la enfermedad. Este valor es un reflejo del comportamiento tanto viral como el humano, de manera que con medidas preventivas el valor puede ser reducido.
VIROLOGÍA Y PATOFISIOLOGÍA
El virus cuenta con cuatro proteínas principales: (S) spike, (E) envoltura, M (membrana) y N (nucleocápside). La proteína S es un factor clave en la virulencia, ya que esta permite al virus unirse, por medio del receptor llamado enzima convertidora de angiotensina II (ECA2), a los neumocitos tipo II. Se cree que este receptor tiene un rol en la habilidad de producir infecciones en el tracto respiratorio, una característica que contribuye a su infectividad y letalidad.
INMUNOPATOGÉNESIS
Estudios sugieren la teoría de que el rápido deterioro de los pacientes con Covid-19 es secundario a la liberación de mediadores de inflamación bajo un sistema de retroalimentación positiva que lleva al síndrome de distrés respiratorio agudo, falla multiorgánica y muerte. Las comorbilidades más frecuentes en pacientes hospitalizados son hipertensión y diabetes. No existe en este momento evidencia clínica o científica que sugiera descontinuar el tratamiento con IECAs o ARAs II. Tampoco existe evidencia científica que sugiera que los AINEs empeoran el cuadro clínico.
PREVENCIÓN
Reportes de Italia sugieren que hasta un 20% de los profesionales en salud que atienden pacientes con Covid-19 se infectan. Esto podría generar colapso de los servicios de salud. Se recomienda contar con una persona encargada de monitorear el adecuado uso de equipo de protección siempre.
CONTROL DE INFECCIÓN
Las guías recomiendan que aquellos casos de pacientes con contactos cercanos o exposiciones sospechosas busquen atención médica de inmediata, cumplan un período de observación de 14 días, utilicen mascarilla en caso de presentar síntomas respiratorios, se transporten mediante automóviles privados, pre-notifiquen al hospital antes de su llegada y limpien el vehículo con desinfectante.
PRUEBAS PARA SARS-COV-2
El CDC desarrolló una prueba de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa para detectar SARS-CoV-2. Cabe resaltar que la sensibilidad de esta prueba es menor a un 80% y que los páneles virales usualmente utilizados únicamente detectan los primeras sepas de coronavirus. En casos de alta sospecha, es necesario 2 pruebas negativas con un período de al menos 24 horas entre ellas para descartar Covid-19.
MARCADORES DE LABORATORIO
Las siguientes características y marcadores de laboratorios fueron asociadas a un aumento en la. mortalidad del paciente: Edad aumentada, Linfopenia, Leucocitosis, elevación de ALT, DHL,CPK, Dimero D, Ferritina, IL-6, Troponina I, TP, Creatinina y procalcitonina.
IMÁGENES
La mayoría de los pacientes con Covid-19 presentan alteraciones pulmonares bilaterales y el hallazgo más frecuente corresponde opacidades en vidrio esmerilado. Se determinó que las lesiones periféricas son más frecuentes, lo que promueve el uso de ultrasonido de tórax como método diagnóstico. Los hallazgos más frecuentes en ultrasonido de tórax son las líneas B.
TRATAMIENTO
A la actualidad no existe ningún tratamiento aprobado para ningún tipo de coronavirus.
- Antivirales: Actualmente, existen recomendaciones débiles para interferón-ɑ y lopinavir/ritonavir, sin embargo, la evidencia de que estos medicamentos reduzcan la incidencia y mortalidad es limitada a reportes de casos. Se están realizando múltiples estudios para valorar la eficacia de remdesivir.
Otros agentes terapéuticos: Existe evidencia de que la tormenta de citoquinas produce el rápido deterioro de los pacientes, debido a esto los bloqueadores de células inflamatorias y la terapia de células madre están siendo evaluadas como potenciales agentes terapéuticos. Estudios han atribuido un efecto antiviral e inmunomodulador a la cloroquina, sin embargo, se continúan realizando los ensayos clínicos.
- Manejo de la vía aérea
Ventilación no invasiva: Los pacientes hipoxémicos con Covid-19 responden bien a la oxígenoterapia con presión positiva al final de la espiración (PEEP).
Secuencia rápida de intubación: Cabe recalcar información relevante sobre algunos pasos específicos:
Equipo de protección personal: N95, Careta facial +/- anteojos, guantes, bata, gorro.
Preoxigenación: se recomienda utilizar mascarilla con bolsa reservorio y una FiO2 de 100%.
Premedicación: rocuronio al menos 1.2 mg/kg.
Equipo: videolaringoscopio, mascarilla con bolsa reservorio con vávula PEEP y filtro viral.
Los pacientes con Covid-19 deben ventilarse bajo la estrategia de protección pulmonar, se debe iniciar con un volumen tidal de 6 mL/kg basado en el peso ideal del paciente. El volumen tidal no se debe ajustar según la ventilación minuto. La frecuencia respiratoria se debe ajustar según la ventilación minuto y al estado ácido-base del paciente. Una frecuencia respiratoria incial de 16 rpm es apropiada para que la mayoría de los pacientes alcancen normocapnia.
La mejor manera de salvar vidas y reducir la morbilidad es ser proactivo y no reactivo.
LECCIONES APRENDIDAS DE ITALIA
La proporción de pacientes que requieren ingreso hospitalario aumenta día a día.
Es fundamental tener personal líder en el servicio de emergencias que ayude a manejar el flujo de pacientes
Los pacientes necesitan estar en la unidad de cuidados intensivos por semanas.
Los pacientes vienen en olas, usualmente durante horas de la tarde.
Si un paciente impresiona tener neumonía por Covid-19 usualmente la tiene, si tiene una prueba negativa pero predomina la sospecha clínica tratar los pacientes como tal y repetir la prueba en 3 días.
Prepararse para que el 10% del personal del servicio se enferme.
La ventilación no invasiva es una poderosa herramienta para ganar tiempo hasta que se desocupe una cama de UCI.
En sistemas de salud grandes, designe un hospital para atender únicamente pacientes con Covid-19.
El ultrasonido de tórax es útil para evaluar pacientes a su llegada.
En la experiencia de ellos los pacientes no manifiestan disnea hasta que presenta hipoxia severa.
Prepare psicológicamente su equipo de trabajo de manera temprana.
Bibliografía: Al Giwa, L. L. B. (2020). Novel 2019 Coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19): An Overview for Emergency Clinicians.
Comments