Archives of Disease in Childhood
Editorial
Fecha: 26 de agosto de 2020
Resumido por: Gal Saffati Grunhaus
Revisado por: Adriana Yock Corrales, MD.
Existe un importante debate sobre los líquidos intravenosos y el riesgo de morbilidades, como el edema cerebral, que proporciona una discusión variada en el Reino Unido.
Existen diferentes abordajes a la hora del manejo de líquidos para los pacientes que presentan cetacidosis diabética (CAD). Las principales diferencias se reducen a la estimación del déficit de líquidos, la administración de un bolo de líquido intravenoso en el momento de la presentación y el cálculo de los requerimientos de líquidos de mantenimiento.
En el Reino Unido existe un debate entre el abordaje por parte de South Thames Retrieval Service (STRS) y las nuevas guías por parte de la Sociedad Británica de Endocrinología Pediátrica y Diabetes (BSPED).
El enfoque de STRS asume un déficit de líquido del 10% en todos los pacientes con CAD en el momento de la presentación, en comparación con las nuevas directrices de BSPED que utilizan tres niveles en el déficit de líquido estimado según la gravedad de la acidosis (es decir, pH> 7.2, 5%; pH de 7.1 a 7.2, 7% y pH <7.1 de un 10%).
En el enfoque STRS, un bolo de líquido intravenoso de 10 ml/kg de solución salina normal se reserva para los pacientes en estado de shock. Por el contrario, la nueva guía BSPED recomienda que a todos los pacientes con CAD reciban un bolo de liquido intravenoso de 10 ml/kg, con uno extra de 10 ml/kg para los que están en estado de shock.
Además de lo mencionado anteriormente, a las discusiones se adiciona lo indicado en la última guía del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) del Reino Unido. Al igual que la nueva guía BSPED, NICE también estima el déficit de líquidos en función de la gravedad de la acidosis. Sin embargo, la gravedad del déficit de líquidos se dicotomiza al 5% o al 10% en función de si el pH está por encima o por debajo de 7,1. Al igual que el abordaje STRS, no existe un uso rutinario de un bolo de líquido de solución salina intravenoso en la CAD grave.
¿Cómo puede haber tanta discrepancia en opiniones y recomendaciones y qué debemos hacer?
La nueva evidencia que parece que influyó en el BSPED y el NICE, fue el ensayo clínico FLUID, en el cual se comparó las tasas de infusión de líquidos para CAD en el paciente pediátrico.
La conclusión del ensayo FLUID fue que ni la velocidad de administración (rápida en comparación con lenta) ni el contenido de cloruro de sodio (solución salina normal comparado con solución salina al 0,45%) de los líquidos intravenosos influyeron significativamente en la morbilidad neurológica.
Si no hay diferencia en el resultado neurológico, ¿importa realmente la diferencia en la estrategia de fluidos, como argumenta cada uno de los protocolos mencionados?
Tomando en cuenta todo lo anterior, es necesario realinear la variación en el manejo de fluidos en CAD que se refleja en los enfoques STRS, BSPED y NICE. A pesar de que tenemos información clínica de alto nivel gracias al ensayo FLUID, la relevancia de esa información para todos los pacientes pediátricos que presentan CAD necesita un juicio clínico cuidadoso. Lo que significa que los médicos aún deben ejercer su juicio e individualizar las diferentes situaciones que se presentan con los pacientes.
La atención de emergencia de CAD no se trata solo de adoptar las últimas recomendaciones, sino que también tiene la tarea de lograr cualquier cambio necesario de conocimiento a acción, un proceso llamado como ciencia de la implementación.
Bibliografía: Tasker RC. Fluid management during diabetic ketoacidosis in children: guidelines, consensus, recommendations and clinical judgement. Arch Dis Child. 2020;105:917–918. doi:10.1136/archdischild-2020-320164