The Lancet
Tipo de artículo: revisión de tema
Fecha de publicación: 23 de mayo del 2020
Resumido por: Adriana Montalván Guasch
Revisado por: Dr. Santiago Batalla Garrido MD
Introducción
Las infecciones del tracto urinario (ITUs) son infecciones bacterianas frecuentes en niños. Durante el primer año de vida las infecciones urinarias afectan a hombres y mujeres por igual, luego de esta edad la mayoría de los casos ocurren en niñas. Las ITUs se pueden dividir en tres categorías:
Pielonefritis aguda.
Cistitis aguda.
Bacteriuria asintomática.
Diagnóstico
El diagnóstico clínico de las ITUs se basa en la sintomatología y se confirma con el crecimiento bacteriano en la orina. La leucocituria es considerada por la Academia Americana de Pediatría (AAP) como un prerrequisito para realizar el diagnóstico, sin embargo, se ha demostrado que al menos 10% de los niños con ITUs no presentan leucocituria o esterasa leucocitaria en la orina. La bacteriuria es un hallazgo obligatorio en cualquier ITU. La AAP ahora recomienda utilizar como umbral 5x104 UCF / mL para muestras obtenidas por cateterismo. Este aumento en la sensibilidad trae consigo la desventaja de una menor especificidad.
Factores de riesgo
El flujo urinario es un factor importante en la defensa del hospedero, por lo que ureteropatías obstructivas, la disfunción vesical o intestinal y el reflujo vesicoureteral severo aumentan el riesgo de ITUs.
Tratamiento
El tratamiento de las ITUs debe ser guiado por los síntomas de presentación, la historia clínica previa del paciente y los patrones de resistencia de los uropatógenos en el área donde el niño vive.
Pielonefritis aguda
Los niños con pielonefritis aguda por lo general se presentan febriles y con mal estado general, por lo que debe iniciarse la antibioticoterapia de amplio espectro una vez que se haya tomado el urocultivo. La terapia oral ha demostrado ser igual de efectiva que la intravenosa, aunque la segunda debe ser utilizada en niños con sepsis o vómitos incoercibles. La respuesta al tratamiento debe ser evaluada a las 48-36 horas. Las causas más frecuentes de falla del tratamiento incluyen: diagnóstico incorrecto, resistencia bacteriana, absceso renal y malformaciones del tracto urinario.
Cistitis urinaria
El tratamiento de la cistitis urinaria puede darse con el uso de antibióticos de menor espectro. La duración del tratamiento suele ser menor que la de pielonefritis aguda.
Bacteriuria asintomática
La bacteriuria asintomática es un tema controversial y la evidencia referente a esta es escasa. Hasta el momento, los estudios clínicos controlados no apoyan el tratamiento para este tipo de bacteriuria.
Resultados a largo plazo de las cicatrices renales
Existen tres principales secuelas de las cicatrices renales:
Disminución de la función renal.
Hipertensión.
Complicaciones del embarazo.
Reflujo vesicoureteral
Se refiere al flujo retrógrado de orina desde la vejiga al tracto urinario superior durante la contracción vesical, clasificado en una escala de I (leve) a V (severa). Los niños con RVU presentan un riesgo aumentado de formar cicatrices renales, sin embargo, el RVU no es ni suficiente ni necesario para el desarrrollo de las mismas. Aproximadamente el 30% de los niños pequeños con su primera ITU presenta RVU. Sin embargo, se desconoce la prevalencia del RVU en la población sana. En la mayoría de los niños, el RVU resuelve espontáneamente luego de algunos años desde su detección. Existe controversia sobre si se debe tamizar por RVU en niños durante su primer ITU.
Tratamiento
Existen tres opciones de tratamiento para RVU:
Corrección quirúrgica.
Profilaxis antimicrobiana a largo plazo.
Observación.
No se ha establecido que alguna de estas opciones sea superior en comparación a las otras.
Tratamientos preventivos
Profilaxis antibiótica
Una reciente revisión de Cochrane incluyó 9 estudios que compararon terapia antimicrobiana vs placebo vs no tratamiento. Estos estudios no mostraron una diferencia estadísticamente significativa del uso de profilaxis para la prevención de ITUs o para prevenir nuevos defectos de captación de estudios de DMSA. En la opinión de los autores, es posible que los niños pequeños con RVU de alto grado se vean beneficiados por uso de profilaxis.
Otras terapias profilácticas
Se ha demostrado que la circuncisión luego del nacimiento reduce la probabilidad de pielonefritis aguda en el 90% de los niños sanos. Sin embargo, el número de niños que deben ser circuncidados para proteger un caso de pielonefritis es muy alto (111) para proponer su uso de rutina. Los probióticos y los productos a base de arándano no han demostrado reducción de riesgo de ITUs recurrentes.
Disfunción vesical e intestinal
Está presente en un 30-50% de los niños con su primera ITU, sin embargo no hay estudios grandes que busquen determinar si el tratamiento de estos reduce el riesgo de ITUs recurrentes
Investigaciones radiológicas
El propósito de estas es identificar anormalidades anatómicas del tracto genitourinario que requieran de evaluación o manejo.
Ultrasonido
Se cuestiona si el uso rutinario de US se justifica luego de la primera ITU febril. Actualmente, la AAP recomienda el uso de US de rutina en niños menores de 2 años con una ITU febril, posterior a la resolución del caso para evitar falsos positivos secundarios a la inflamación. Adicionalmente, también se debe realizar un US de vías urinarias en niños con fiebre persistente (>72 horas) a pesar del uso de terapia antibiótica apropiada para identificar malformaciones mayores o complicaciones propias de la infección.
Cistouretrografía miccional
La AAP recomienda posponer este procedimiento hasta la segunda ITU febril en niños de 2-24 meses, a menos de que el US haya mostrado alguna anormalidad.
Gammagrafía renal
Una disminución en la captación del DMSA representa pielonefritis o cicatriz renal. Ni las guías de la AAP ni las de NICE recomiendan el uso de gammagrafía renal de manera temprana en la evaluación de niños con su primera ITU. Los autores recomiendan este estudio como seguimiento en niños con una alta probabilidad de cicatrices renales mayores, especialmente si los resultados serían de utilidad para prevenir procedimientos invasivos.
Conclusión
Las guías actualizadas de diferentes partes del mundo recomiendan menor uso de imagenología en niños luego de su primer ITU no complicada. Existe un debate internacional sobre la utilidad del US rutinario en niños menores de 2 años con ITU o si este debería de realizarse únicamente en un grupo selecto de pacientes.
Referencia bibliográfica:
Tullus, K., Shaikh,N. Urinary tract infections in children. The Lancet. 2020; 395: 1659–68 Disponible en: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30676-0
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