Tesis de Graduación
Investigadores: Dra. Fabiola Álvarez Mora, Dr. Jorge Rodríguez Rodrígez, Dra. Gabriela Ivankovich Escoto, Dra. Lydiana Ávila De Benedictis.
Fecha de publicación: Diciembre 2020.
Resumido por: Dra. Gloriana Loría Chavarría, MD.
La bronquiolitis (BQL) es la causa más frecuente de hospitalización en los primeros 12 meses de vida. Actualmente se describe la BQL como una condición heterogénea en la cual tanto las características clínicas del huésped como los factores ambientales y sociodemográficos juegan un papel importante en la evolución de la enfermedad. Esta heterogeneidad ha sido evidenciada por la presencia de fenotipos o perfiles de severidad (A,B,C,D) descritos en cohortes internacionales. En nuestro medio, no se han realizado estudios que evalúen si la población costarricense se presenta con los mismos fenotipos de severidad de BQL descritos en otras regiones.
Objetivo
Identificar los fenotipos de severidad de BQL de los pacientes menores de 2 años ingresados con el diagnóstico de BQL al Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera” (HNN), según los perfiles de la cohorte MARC-30 USA (2007 -2010).
Métodos
Se realizó un estudio prospectivo de cohorte, observacional, incluyendo todos los pacientes menores de 2 años ingresados con el diagnóstico de BQL al HNN en el período de 01 febrero 2020 a 15 octubre 2020. Se excluyeron pacientes con enfermedad subyacente: cardiopatía, displasia broncopulmonar, inmunodeficiencia, prematuridad, oxígenodependencia, fibrosis quística, malformaciones faciales o de la vía aérea. Se establecieron 4 fenotipos de severidad:
Perfil A: Pacientes con antecedentes de sibilancias y /o atopia; y /o antecedentes familiares de asma. Se presentan al ingreso hospitalario con clínica de sibilancias.
Perfil B: Pacientes que se presentan al ingreso con clínica de sibilancias, pero carecen de antecedentes personales de sibilancias o atopia.
Perfil C: Pacientes con clínica más severa con presencia de retracciones de moderadas a graves al ingreso. Presentan una estancia hospitalaria más prolongada ≥7 días. Ameritan uso de otros dispositivos de oxigenación más allá de la cánula nasal.
Perfil D: Pacientes al ingreso hospitalario sin sibilancias ni presencia de retracciones o con retracciones leves, y con una estadía hospitalaria más corta (< 7 días).
Resultados
Se obtuvo una final de 104 pacientes.
62.5% sexo masculino.
Edad promedio: 8.9 ± 7.0 (DE) meses.
Fenotipos de severidad
Perfil A: 32.7% (34)
Perfil B 5.8% (6)
Perfil C 41.3% (43)
Perfil D 20% (21)
Factores de riesgo
93% (97) recibió lactancia materna.
50.9% (53) tuvo exposición a contaminantes en el hogar: polvo (48%), quemas (15.4%) y desinfectantes (15.4%). Los perfiles A y C fueron los más expuestos (58.8% y 60.5%) y en el perfil C, la exposición no se asoció a una mayor probabilidad de ingreso a UCI (OR 2.4 (IC 95% 0.84 -7.01) p= 0.09).
10.6% (11) tuvo fumado pasivo en el hogar.
Antecedentes personales y familiares
39.4% (41) tenían historia personal de sibilancias, predominando en el perfil A (76.5%).
49.0 % (51) presentó historia familiar de asma, la mayoría en el perfil A (73.5%).
Características clínicas y presentación de la enfermedad
65.4% (68) presentaron sibilancias al ingreso hospitalario (100% fenotipos A y B y 65 % fenotipo C).
6.7% (7) presentaron apneas y 9.6% (10) crisis de cianosis, y solo se documentaron en los fenotipos C y D.
La presencia de sibilancias o retracciones al ingreso no se asoció con un mayor riesgo de ingreso a UCI o severidad del cuadro. (OR 1.18 (IC 95% 0.40 - 3.42) y OR 3.25 (IC 95% 0.39 - 26.50) respectivamente).
Agentes etiológicos
Solo en el 47.1 % (49) de los casos se logró aislar agente etiológico, entre ellos:
Rinovirus 16.3%
SARS-COV2 12.5 %
VRS 7.7%
No se encontraron asociaciones estadísticamente significativas entre un agente etiológico y un fenotipo específico.
Manejo y Complicaciones
El promedio de estancia hospitalaria fue de 6.5 días (DE ± 5.6, rango 1– 42 días).
El perfil C tuvo una estancia hospitalaria más prolongada con 10.3 ±7.5 (DE) días (p ≤0.05).
Complicaciones
19.2 % (20) requirió ingreso a UCI (46.5 % del fenotipo C).
Mayores complicaciones en fenotipo C: bronconeumonía y atelectasia.
El único deceso fue un paciente del perfil C que presentó shock séptico.
Tratamiento
El principal tratamiento utilizado fueron los broncodilatadores en 54.8% (57), seguido de antibióticos en 38.5% (40), corticosteroides sistémicos en 34.6% (36) y corticosteroides inhalados en 30.8% (32).
La prescripción de antibióticos predominó en el perfil C en un 53.5% (23) (p ≤ 0.05).
Discusión
Se lograron identificar los 4 perfiles de severidad en la población costarricense:
Perfil A: la mayoría tuvo antecedente de sibilancias y antecedente familiar de asma, predominaron niños de 6-12 meses de edad, se presentaron con sibilancias al ingreso, tuvieron una estancia hospitalaria corta (<3d) y sin complicaciones.
Perfil B: fue el fenotipo menos prevalente (5.8%), la mayoría tenía 2-6 meses de edad, ninguno presentó antecedentes heredofamiliares y/o personales de asma o sibilancias previas, todos se presentaron con sibilancias al ingreso, tuvieron una estancia hospitalaria corta y no asociaron complicaciones.
Perfil C: fue el fenotipo más prevalente (41.3%), la mayoría eran > 12 meses de edad, presentaron un mayor historial de sibilancias previas y antecedente familiar de asma en comparación con la cohorte de EE.UU. Se caracterizó por ingresar con una clínica más grave con sibilancias, retracciones, tos, crisis de cianosis, apneas y fiebre, tuvieron un promedio de estancia hospitalaria mayor y asociaron más complicaciones.
Perfil D: corresponde a los casos más leves, predominaron los < 2 meses, ninguno tuvo antecedente de sibilancias ni se presentó con sibilancias al ingreso, pero predominó la presentación con tos y retracciones; tuvieron una estancia hospitalaria corta y no asociaron complicaciones.
No se evidenció que la presencia de antecedentes heredofamiliares de asma y/o atopia o historia previa de sibilancias, así como la presencia de sibilancias o retracciones al ingreso hospitalario o factores de riesgo ambientales, estuvieran asociadas a una mayor probabilidad de ingreso a UCI ni tuvieron un efecto significativo sobre la estancia hospitalaria.
El consumo de leche materna, a pesar de ser un factor protector, no se asoció con los perfiles de menor severidad.
Dumas et al. describió asociaciones entre agentes virales y los perfiles: Perfil A con mayor probabilidad de infección por rinovirus y menor probabilidad de infección por VRS y Perfil B con la más alta probabilidad de infección por VRS, sin embargo esto no se logró demostrar en el estudio debido a que solo en el 48% de los casos se logró aislar agente etiológico.
En cuanto al tratamiento, predominó el uso de broncodilatadores y esteroides en el Perfil A, lo cual puede verse influenciado por la presencia de antecedentes familiares y/o personales de sibilancias u atopia en estos pacientes.
Los antibióticos se prescribieron mayormente el Perfil C y D, probablemente por la gravedad y edad de los pacientes.
Se debe tomar en cuenta que este estudio se realizó durante el año de la pandemia por COVID-19, en el cual hubo una importante disminución de los casos y hospitalizaciones por BQL.
Conclusión
Los 4 fenotipos de severidad identificados muestras similitudes en su definición y características en comparación con la cohorte MARC- 30 USA.
En nuestro medio, el Perfil C fue el más prevalente, caracterizándose por una presentación más severa de la enfermedad, a diferencia de la cohorte EEUU donde predominó el perfil B.
El poder identificar los distintos fenotipos de severidad de BQL podría ser de utilidad para poder brindar un manejo más personalizado y oportuno a cada grupo de pacientes.
Referencia Bibliográfica. Álvarez F, Rodrígez J et al. Identificación de los fenotipos de severidad de los pacientes menores de 2 años ingresados con el diagnóstico de bronquiolitis al Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera” en el período del 01 febrero 2020 al 15 octubre 2020 ”. Tesis de Graduación Posgrado de Pediatría UCR 2020.
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