Emergency Medicine Practice
Artículo de revisión
Fecha de publicación: 1 de Setiembre de 2020
Resumido por: Yirlany Padilla Ureña. Interna universitaria de la UCR.
Revisado por: Ana Joselina Seoane, MD.
Introducción
La endocarditis infecciosa (EI) es una entidad de difícil diagnóstico en el servicio de emergencias (SEM) ya que la clínica es muy variable y puede simular otras patologías. Su prevalencia es mayor en adultos que en niños y en estos últimos se asocia con mayor frecuencia a niños con enfermedades cardíacas congénitas con reparaciones previas, uso prolongado o frecuente de catéter venoso central y estadías prolongadas en unidades de cuidados intensivos (UCI). En cuanto al uso de ecografía, en niños la ecocardiografía transtorácica tiende a ser suficiente para el diagnóstico en comparación con los adultos. La etiología y el tratamiento antimicrobiano son similares en ambos grupos.
Etiología y fisiopatología
Más de un 70% de los casos de EI ocurre en válvulas nativas lesionadas o expuestas a alteraciones dinámicas del flujo. Los casos se relacionan en su mayoría a degeneración valvular, uso de drogas intravenosas (IV) o infecciones nosocomiales.
El agente etiológico más común es el Staphylococcus aureus, seguido por Streptococcus viridans, enterococos y estafilococos coagulasa negativos (SCN).
Manejo prehospitalario
Ante la sospecha de EI el manejo es de soporte y no existe evidencia sobre beneficio clínico de la administración de antibióticos en el contexto prehospitalario.
Valoración en el SEM
- Identificación
o Historia clínica y examen físico:
El factor más importante para el diagnóstica es la alta sospecha clínica. Debe considerarse en cualquier paciente con fiebre de más de 1 semana o valoraciones repetidas por fiebre persistente, ya que este es el signo más común. Se debe interrogar por historia de soplo cardíaco, reemplazo valvular, procedimientos odontológicos en las 6 semanas previas, inmunosupresión, historia de malignidad y hemodiálisis.
La presentación clínica varía según la válvula que esté afectada, siendo que las válvulas izquierdas tienden a presentarse con manifestaciones embólicas a sistema nervioso central y las válvulas derechas pueden debutar como taquipnea, hipoxemia y crépitos a la auscultación pulmonar producto de embolia pulmonar.
Un soplo cardiaco de inicio reciente debe levantar sospecha, además, se pueden encontrar hallazgos consistentes con insuficiencia cardíaca de novo, acompañada de fenómenos vasculares e inmunológicos. Los fenómenos vasculares son el producto de la obstrucción de vasos sanguíneos por émbolos sépticos y la subsecuente respuesta inflamatoria, mientras que los fenómenos inmunológicos son el resultado de depósito de complejos inmunes o activación de la respuesta inmunológica, provocando lesiones vasculares y en otros tejidos.
o Estudios diagnósticos
Criterios:
Los criterios universalmente aceptados son los criterios de Duke, en los cuales se estratifica a los pacientes con sospecha de EI en definitivo, posible y rechazado; todo lo anterior basándose en criterios mayores, menores y patológicos.
Gabinete:
- Electrocardiograma: Permite identificar la presencia de anormalidades de conducción de novo, las cuales en un paciente febril debe levantar la sospecha de EI.
- Radiografía de tórax: A todo paciente con sospecha de EI se le debe realizar una.
- Ecocardiografía: es central para el diagnóstico y manejo. El rol del ultrasonido en el punto de atención (POCUS) es limitado, sin embargo, algunos reportes de casos documentan la identificación exitosa de vegetaciones valvulares por emergenciólogos, usando POCUS. Los dos abordajes ecográficos son la ecocardiografía transtorácica (ETT) y la transesofágica (ETE) y combinadas pueden llegar a tener una sensibilidad de hasta 90% en la detección de vegetaciones valvulares.
Existen 7 hallazgos ultrasonográficos mayores para el diagnóstico de EI: vegetación, absceso, pseudoaneurisma, fístula, nueva dehiscencia de válvula protésica, perforación y aneurisma valvular.
Cuando existe alta sospecha, pero se tiene una ETE inicial negativa, se recomienda repetirla en 3 a 5 días.
- Tomografía axial computarizada: Es una modalidad de imagen clave cuando la ecocardiografía no puede delimitar la anatomía claramente.
- Resonancia magnética: se utiliza principalmente para detectar secuelas neurológicas.
Laboratorios:
Se debe incluir un hemograma completo, marcadores inflamatorios, pruebas de función renal, enzimas cardiacas para identificar compromiso miocárdico y péptido atrial natriurético (PAN) ante la presencia de signos de insuficiencia cardiaca.
El hemocultivo sigue siendo una parte esencial del diagnóstico y se deben obtener tres muestras previas a la administración del antibiótico. Las EI con hemocultivos negativos generalmente son a causa de bacterias fastidiosas u hongos, por lo que las guías actuales recomiendan serologías seguido de una PCR en estos casos.
- Manejo
o Médico
La terapia antibiótica empírica para válvulas nativas es aplicable para la mayoría de pacientes y se recomienda usar dosis que cubran a los microorganismos más comunes y resistentes. Se recomienda el uso de ceftriaxona + vancomicina y en aquellos pacientes que no toleren cefalosporinas, puede usarse solo vancomicina. La gentamicina está reservada para pacientes críticamente enfermos.
La duración del tratamiento es de 2-6 semanas. En general, para válvulas nativas el tratamiento es de 4 semanas y para válvulas protésicas es de al menos 6 semanas.
o Quirúrgico
Existen indicaciones específicas para cirugía en el manejo inicial de pacientes con EI. El objetivo de una intervención quirúrgica de emergencia es disminuir el riesgo de embolización y mortalidad.
Conclusiones
- El diagnóstico de la EI sigue siendo un reto debido a la naturaleza sutil de la presentación clínica y la falta de pruebas diagnóstica definitivas en un contexto agudo.
- El rol crítico del emergenciólogo es sospechar la enfermedad, reconocer los factores de riesgo y proveer estabilización y tratamiento.
Referencia bibliográfica: Hackett AJ, Stuart J. Infective endocarditis: identificaction and management in the emergency department. Emerg Med Pract. 2020 Sep; 22 (9): 1-24. Epub 2020 Sep 1. PMID: 32805090
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