European Respiratory Journal
Tipo de articulo: Editorial
Fecha: 12 de julio de 2020
Resumido por: Gal Saffati Grunhaus
Revisado por: Dra. Gloriana Loria, MD.
En 1190 d.C., en una de las primeras guías de expertos en asma, Maimónides ya señala que “el asma debe tratarse de acuerdo con las diversas causas que lo provocan”. Afirma además que “solo se puede manejar la enfermedad adecuadamente con un conocimiento profundo de la constitución del paciente y sus órganos individuales, su edad y hábitos, la estación y el clima”.
Desde entonces, hemos recorrido un largo camino y creemos que entendemos y tratamos mejor el asma, pero aún podemos tener dificultades para diagnosticar o descartar el asma en ciertos pacientes. Y esto es un desafío aún mayor cuando se trata de niños.
Cuando se presenta un niño con síntomas respiratorios, tradicionalmente nos centramos en la gravedad, frecuencia y naturaleza de los síntomas, así como la historia familiar, incorporando factores conocidos que aumentan el riesgo de asma.
La prueba que se utilice para confirmar un diagnóstico de asma depende de factores como la edad del paciente, las preferencias locales, la disponibilidad y los recursos económicos.
En un paciente con síntomas típicos de asma alérgica con signos de obstrucción reversible de las vías respiratorias, no hay problema diagnóstico. Es el paciente con síntomas respiratorios y pruebas funcionales menos específicos y / o variables el que constituye un desafío diagnóstico.
Los métodos diagnósticos generalmente se escogen de aceurdo a la disponibilidad y facilidad de uso o costo, no debido a una evidencia sólida. Un ejemplo interesante fue el medidor de flujo máximo o flujo pico, introducido hace más de 50 años como herramienta de diagnóstico y seguimiento en la enfermedad pulmonar obstructiva. Debido al excelente mercadeo y los bajos costos, el medidor de flujo máximo fue un gran éxito y fue adoptado sin demasiadas críticas. Desde entonces, sin embargo, sabemos que el flujo espiratorio máximo (PEF) es un indicador muy burdo e insensible de la obstrucción de la vía aérea periférica, útil para la investigación epidemiológica pero no para el paciente individual.
Y aunque incluso se ha confirmado científicamente que el PEF está determinado casi exclusivamente por la limitación del flujo en las vías respiratorias centrales, la monitorización del PEF todavía se recomienda como herramienta de diagnóstico o seguimiento del asma en varias guías internacionales.
El grupo de asma pediátrica de Bern descubrió que las preguntas específicas sobre los desencadenantes y la gravedad de las sibilancias, la medición de la fracción de óxido nítrico exhalado (FENO) y las pruebas de provocación bronquial con metacolina o ejercicio contribuían más al diagnóstico de asma que la espirometría, la reversibilidad con broncodilatador y las pruebas cutáneas. Sin embargo, esto se llevó a cabo en el contexto de una clínica de referencia terciaria con una población de estudio seleccionada con alta prevalencia de asma, lo que explicó valores predictivos positivos altos.
Jong et al demostró que ninguno de los algoritmos diagnósticos propuestos por las guías GINA y NICE fueron útiles en el diagnóstico de asma debido a baja sensibilidad. (ver estudio en este volumen, página X)
Proponemos que deberíamos empezar a ver el asma tal como es: una condición con una presentación muy variable con respecto a los síntomas, la inflamación y la obstrucción de las vías respiratorias, con intervalos con pocos o ningún síntoma y función normal de la vía aérea.
Por todo lo anterior, no es sorprendente que el diagnóstico de asma no se pueda hacer fácilmente durante una visita planificada ambulatoria, cuando los niños no experimentan sus quejas o síntomas típicos.
Debemos innovar en la forma que vemos el asma:
Podemos pedir a los pacientes que graben videos de sus síntomas típicos, para ayudar a aclarar la naturaleza y severidad de los mismos.
Deberíamos realizar las pruebas de espirometría y reversibilidad solo cuando el paciente tiene sus síntomas típicos
Podríamos usar dispositivos portátiles en el hogar para evaluar el FEV1 (en lugar del PEF)
El asma es una enfermedad heterogénea y no todo el asma es igual. Para el diagnóstico aún estamos considerando que el asma es una entidad homogénea, y sería importante dividirla según rasgos identificables y tratables.
Creemos que las pautas y los algoritmos para el diagnóstico del asma en el futuro deberían innovar, modernizar y elegir un enfoque más proactivo, brindar flexibilidad en el momento de las pruebas de diagnóstico para poder diagnosticar o descartar el asma con mayor precisión y mejorar el monitoreo .
Bibliografía: Merkus PJ, Pijnenburg MW. Diagnosing asthma in children or adolescents/young adults? It is time for a change! How timing is everything, also in clinical practice. Eur Respir J 2020; 56: 2002687 [https://doi.org/10.1183/13993003.02687-2020].
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