The New England Journal of Medicine
Artículo Original
Fecha: 17 de julio de 2020
Resumido por: Gal Saffati Grunhaus
Revisado por: Dra. Adriana Yock Corrales, MD
Introducción:
En un porcentaje alto de pacientes con COVID-19, se desarrolla una enfermedad respiratoria que requiere de atención hospitalaria, que puede evolucionar a enfermedad crítica con insuficiencia respiratoria hipoxémica que requiere soporte ventilatorio prolongado.
Aunque se ha demostrado que el remdesivir acorta el tiempo hasta la recuperación en pacientes hospitalizados, no se ha demostrado que ningún agente terapéutico reduzca la mortalidad.
Métodos:
En este ensayo controlado y randomizado se comparó el uso de dexametasona oral o intravenosa (a 6 mg una vez al día) durante un máximo de 10 días junto al tratamiento estándar versus el tratamiento estándar solo como grupo de control.
La randomización de los grupos se hizo con una relación de 2:1.
El resultado primario fue la mortalidad a los 28 días.
Resultados:
Un total de 2104 pacientes fueron asignados para recibir dexametasona y 4321 para recibir el tratamiento estándar.
482 pacientes (22.9%) en el grupo de dexametasona y 1110 pacientes (25.7%) en el grupo de control fallecieron dentro de los 28 días posteriores a la aleatorización (índice de tasa ajustada por edad, 0.83; IC del 95%, 0.75 a 0,93; P <0,001).
En el grupo de dexametasona, la mortalidad fue menor que en el grupo control entre los pacientes que recibieron ventilación mecánica invasiva (29,3% frente a 41,4%; razón de tasas, 0,64; IC 95%, 0,51 a 0,81) y entre aquellos recibiendo oxígeno sin ventilación mecánica invasiva (23.3% vs. 26.2%; razón de tasas, 0.82; IC del 95%, 0.72 a 0.94)
No hubo diferencia estadísticamente significativa entre aquellos que no estaban recibiendo asistencia respiratoria en el momento de la aleatorización (17.8% versus 14.0%; razón de tasas, 1.19; IC 95%, 0.91 a 1.55).
Discusión:
Los resultados preliminares muestran que entre los pacientes hospitalizados con COVID-19, el uso de dexametasona por hasta 10 días resultó en una mortalidad más baja a los 28 días que la atención estándar en pacientes que recibían ventilación mecánica invasiva y a aquellos que estaban recibiendo oxígeno sin ventilación mecánica invasiva.
Sin embargo, no hubo evidencia de que la dexametasona proporcionara algún beneficio entre los pacientes que no recibieron asistencia respiratoria, y los resultados fueron consistentes con posibles efectos adversos en este subgrupo.
En un ensayo reciente en el que participaron pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda que se sometieron a ventilación mecánica, la mortalidad a los 60 días fue 15 puntos porcentuales menor entre los que recibieron dexametasona que entre los que recibieron el manejo estándar, un hallazgo que fue consistente con estos resultados.
Es probable que el efecto beneficioso de los glucocorticoides en las infecciones virales respiratorias graves dependan de una selección de la dosis correcta, en el momento correcto y en el paciente correcto.
Conclusión:
En pacientes hospitalizados con Covid-19, el uso de dexametasona resultó en una mortalidad más baja a los 28 días entre aquellos pacientes con una enfermedad mas grave con requerimiento de ventilación mecánica asistida y oxigenoterapia, en comparación con aquellos que no recibieron soporte ventilatorio y en los que se encontró un posible daño.
Audio Interview:
Info: Eric Rubin es el editor principal de NEJM. Lindsey Baden es un Deputy Editor de NEJM. Stephen Morrissey, el entrevistador, es el editor ejecutivo de NEJM.
Puntos claves del audio interview:
Eric Rubin: Los pacientes que fueron tratados con dexametasona reflejaban las típicas características de pacientes que son internados por COVID-19, eran mayores en edad y masculinos. Una observación interesante es que los pacientes tratados con dexametasona que mayor beneficio vieron fueron los que tenían una duración mayor de sus síntomas al igual que una mayor severidad, lo que sugiere que su utilidad no es mucha en pacientes relativamente sanos con presentación menos severa.
Stephen Morissey: Usted sugiere que la dexametasona se use en pacientes con enfermedad avanzada pero entonces, ¿cómo calzaría este tratamiento en el manejo general de los pacientes con COVID-19?
Eric Rubin: Estos estudios están influenciando la practica clínica de manera muy rápida. Como bien vimos, la dexametasona se recomienda en pacientes con oxigenoterapia y es muy reconfortante saber que le podemos ofrecer una terapia a estos pacientes ya que son los que peor expectativa tienen y si bien queda pendiente todavía demostrar su efectividad en otro tipo de pacientes, parece ser que en las etapas tempranas de la enfermedad no sea adecuado utilizarlo.
Lindsey Baden: Es importante recalcar los desafíos en este tipo de estudios y si bien, este estudio en la manera de lo posible bajo las circunstancias de la pandemia, pero quedan muchas aristas a considerar para poder determinar el riesgo-beneficio.
Bibliografía: Horby P, Lim W, Emberson J, Mafham M, et al. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 — Preliminary Report. The New England Journal of Medicine DOI:[https://doi.org/10.1056/NEJMoa2021436]
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