The Lancet
Revisión de tema
Fecha de publicación: 1 de agosto de 2020
Resumido por: Natalia Rivera Sandoval
Revisado por: Camila Tautiva, residente de pediatría UCR
Introducción
La dermatitis atópica (DA) es uno de los trastornos inflamatorios más comunes. Se caracteriza por prurito intenso y lesiones eccematosas recurrentes. Su etiología es compleja y multifactorial.
Manifestaciones clínicas
Enfermedad heterogénea en cuanto a características clínicas, gravedad y evolución.
Las lesiones eccematosas suelen mostrar una distribución relacionada con la edad:
En lactantes predominan las lesiones en cara, tronco y superficies extensoras.
De 1 a 2 años en adelante, tiende a lesiones más crónicas y predomina la xerosis y liquenificación, que comúnmente afecta las superficies flexoras.
Los adolescentes y los adultos suelen tener eccema difuso; también pueden tener lesiones localizadas que suelen afectar manos, párpados y superficies flexoras.
La mayoría de los pacientes presentan xerosis generalizada, aparición temprana de la enfermedad (primeros 2 años) y antecedentes personales y/o familiares de enfermedad atópica o reactividad IgE específica.
Principales diagnósticos diferenciales por grupo etario
0-24 meses: dermatitis seborreica, ictiosis vulgar, escabiasis, psoriasis.
2-16 años: tiña, impétigo, psoriasis, pitiriasis rosada.
≥16: dermatitis de contacto, psoriasis, pitiriasis rosada, linfoma cutáneo de células T.
Epidemiología
La DA afecta hasta el 20% de los niños y el 10% de los adultos en países de ingresos altos.
El aumento en la prevalencia durante los últimos 30 años, sugiere que los factores ambientales juegan un rol importante en la etiología.
Se sugiere la hipótesis de la higiene como un factor contribuyente.
Los estudios estadounidenses informan una mayor prevalencia en personas afroamericanas (17%) que en personas blancas (11%).
Historia natural
Puede tener cursos heterogéneos que varían desde enfermedad transitoria temprana hasta DA remitente-recurrente, DA persistente crónica o períodos prolongados de remisión seguidos de recurrencia.
Fisiopatología y mecanismos de la enfermedad
La fisiopatología de la DA implica una interacción compleja entre una barrera epidérmica disfuncional (con pérdida de agua elevada y aumento de la permeabilidad), anomalías del microbioma cutáneo (siendo S. aureus un colonizador y patógeno dominante) y una desregulación inmunitaria predominantemente de tipo 2; que en conjunto contribuyen con la desregulación inmunológica y la inflamación.
Un historial familiar de enfermedad atópica, particularmente DA, es el factor de riesgo identificable más significativo para desarrollar esta patología.
El riesgo genético identificado de mayor asociación son las mutaciones en la filagrina (proteína de la barrera cutánea), codificada por el gen FLG; las que conllevan pérdida de función de FLG, confieren un riesgo 3-5 veces mayor de presentar DA.
Tratamiento
Generalidades:
El objetivo es mejorar los síntomas y lograr control de la enfermedad a largo plazo.
Debe incluir evitación de los factores desencadenantes y restauración de la barrera cutánea con uso abundante de crema humectante y jabón neutro.
La educación en autocuidado mejora la gravedad de la enfermedad y la calidad de vida.
Tratamiento tópico:
Corticoesteroides tópicos: están ampliamente respaldados como tratamiento antiinflamatorio de primera línea.
Fototerapia: generalmente durante 4-8 semanas; se usa en caso de que no se logre control con primera línea.
Tratamiento sistémico:
Se utiliza cuando las opciones previas han fracasado o no son factibles.
Corticosteroides sistémicos: en casos excepcionales para el tratamiento de brotes a corto plazo o al iniciar otra terapia sistémica.
Los más utilizados son ciclosporina, metotrexate, azatioprina y micofenolato de mofetilo.
Anticuerpos monoclonales dirigidos: dupilumab es el primer biológico aprobado como tratamiento de primera línea para la DA moderada-severa y en mayores de 6 años.
Inhibidores de JAK orales: baricitinib, upadacitinib, abrocitinib; son agentes prometedores al bloquear una gran variedad de vías de señalización y actuar rápidamente; aún falta información sobre su uso a largo plazo.
Desenlaces a largo plazo
Mayor riesgo de múltiples comorbilidades: alergia alimentaria, asma, rinitis alérgica y trastornos de salud mental (estrés psicológico, depresión, ansiedad, trastornos del sueño).
Compromiso de la calidad de vida de los pacientes, sus familiares y cuidadores; además representa una carga económica importante.
Conclusiones
La DA es una de las enfermedades crónicas más comunes, con una alta carga global en los costos de salud y en morbilidad.
En la mayoría de los casos, la DA constituye una condición de por vida con manifestaciones clínicas y actividad variable.
Actualmente, no existe cura; pero las estrategias de prevención y las terapias innovadoras y dirigidas, ofrecen un futuro prometedor para lograr el control de la enfermedad y la disminución global de morbilidad y costos.
Referencia: Langan ,SM., Irvine, AD., Weidinger, S. Atopic dermatitis. The Lancet. 2020; 369 (10247): 345-360. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31286-1
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