Pediatric Clinical Care Medicine
Tipo de artículo: Feature Article
Fecha de publicación: 29 de setiembre del 2020
Resumido por: Valeria Molina Segura, Interna Universitaria (UCIMED)
Revisado por: Dra. Ana Joselina Seoane Olivas, MD.
La Sociedad Europea de Cuidados Intensivos Pediatricos y Neonatales (ESPNIC) brinda recomendaciones para el cuidado de niños con sospecha o confirmación de SARS-CoV2 en unidades de cuidados intensivos o intermedios basados en argumentos de la ESPNIC y recomendaciones consensuada por otros estudios.
Métodos
La selección de estudios se realizó desde las primeras publicaciones hasta el 10 de julio del 2020, por un grupo de miembros de la sección científica colaborativa de la ESPNIC en Pubmed y otros buscadores abiertos.
Reglas Básicas de Protección
Utilizar equipo de protección personal (EPP) completo al contacto con caso confirmado o sospechoso de COVID-19. Los procedimientos que generen aerosoles son intervenciones de alto riesgo y deben reducirse al mínimo.
Enfermedad Respiratoria y Soporte Ventilatorio
Recomendaciones generales para los pacientes que requieran soporte ventilatorio:
EPP estricto al manejar la vía aérea de casos sospechosos o confirmados con COVID-19.
Asegurar un adecuado sello de la interfase en la ventilación no invasiva.
Utilizar un tubo endotraqueal (TET) con manguito para la ventilación invasiva.
Utilizar filtros bacterianos / virales en la fase espiratoria del circuito del paciente.
Minimizar las desconexiones del TET y utilizar líneas de succión cerradas.
Utilizar humidificadores de la vía aérea.
Medidas de soporte: fluidoterapia, manejo hemodinámico, estrategias de transfusión, manejo nutricional, sedación y analgesia.
Recomendaciones para la ventilación mecánica invasiva:
Configuración del ventilador y ajustes iniciales
Volumen tidal expiratorio: 5-7 ml/kg del peso corporal ideal, volumen tidal más bajo si se reduce la distensibilidad pulmonar.
PEEP-FiO2: PEEP (8-10 cmH2O)
Titulación de PEEP/FiO2: Para mantener la saturación de oxígeno de 92%-96% en moderados / 88%-92% para el síndrome distrés respiratorio agudo severo.
Metas y valores
Presión de conducción: ≤ 15cm H2O
Presión de plateau: < 28–32 cm H2O
pH: > 7.20
Medidas de soporte y recomendaciones específicas:
Bloqueador neuromuscular y Pronación: Considerar el uso durante 24-48H si PaO2/FiO2 < 150; Índice de oxigenación < 16 y si el índice de saturación de oxígeno es >10 y/o hay respiración espontánea.
Terapias progresivas para la hipoxemia refractaria y enfoque clínico
PEEP/reclutamiento: Valorar PEEP, equilibrando la oxigenación y la hemodinámica.
Oxido nítrico inhalado: Ante hipertensión pulmonar y/o disfunción / insuficiencia ventricular derecha.
Alteración de la vasocontricción pulmonar hipóxica. Inicio agudo de hipoxemia marcada, considerar embolismo pulmonar.
Ventilación oscilatoria de alta frecuencia: Ante mala distensibilidad pulmonar y/o oxigenación a pesar de los ajustes adecuados de PEEP.
ECMO: Hipoxemia refractaria persistente.
Trombosis Pulmonar Microvascular, Embolismo Pulmonar y Tromboprofilaxis
Prueba de coagulación diaria: dímero d, tiempo de protrombina y recuento de plaquetas.
Tromboprofilaxis farmacológica con heparina de bajo peso molecular (LMWH) o no fraccionada según la función renal.
Ecografía y/o angiografía por tomografía computarizada para la detección de embolismo pulmonar (EP) ante: hipoxia refractaria o hipertensión en cámaras derechas en el electrocardiograma o eco, signos de vena cava inferior o dímeros d elevados. Y ante el diagnóstico, como tratamiento de primera línea anticoagulación sistémica.
Compromiso Cardiovascular
Síndrome Inflamatorio Multisistémico (MIS) Prueba viral: Hisopado nasal (-). IgG SARS-CoV2 (+). Prueba de laboratorio: aumento de PCR, ferrita, BNP y troponina. Linfopenia. Clínica: Fiebre alta y prolongada, dolor abdominal (linfadenitis mesentérica) +/- choque +/- dilatación de las arterias coronarias / aneurisma.
Tratamiento:
Falla cardiaca con o sin dilatación coronaria: Inmunoglobulinas IV (IVIG), corticoesteroides, anticuerpo monoclonal Interleukina-1 (IL-1 ra)*, anticuerpo monoclonal Interleukina-6 (IL-6 ra)*, anticoagulación profiláctica (LMWH) (o terapéutica ante evidencia de trombosis, enfermedad tromboembólica o dímelo D >2000 ng/ml.)
Choque vasoplégico, función cardiaca normal sin dilatación coronaria: IL-1 ra*, IL-6 ra*, anticoagulación profiláctica (LMWH) (o terapéutica ante evidencia de trombosis, enfermedad tromboembólica o dímelo D >2000 ng/ml).
Función cardiaca normal, dilatación coronaria o aneurisma: según las pautas de tratamiento para la Enfermedad de Kawasaki (Aspirina, IVIG +/- corticoesteroides, +/- antagonista del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a).)
Ante la resistencia a IVIG y persistencia de marcadores inflamatorios.*
Lesión Renal Aguda y Terapia de Remplazo Renal
El manejo de lesión renal aguda (LRA) secundaria a COVID-19 es esencialmente el mismo que cualquier LRA de otra etiología.
A menos que el paciente evolucione a una sepsis grave, la terapia de remplazo renal continua (TRRC) es claramente superior a la diálisis peritoneal; de lo contrario ambos métodos son igualmente eficaces.
Debido al estado de hipercoagulabilidad, la coagulación del filtro y la trombosis vascular puede ser un problema por lo que se recomienda el uso previo de heparina.
Afección Neurológica
Se debe considerar COVID-19 en niños que presentan síntomas neurológicos de nueva aparición.
Convulsiones asociadas a COVID-19 se tratan bajo las mismas guías que un estado epiléptico.
Tratamiento
Antibacteriano: Debido al mayor riesgo de infección bacteriana se recomienda seguir la guía de choque séptico pediátrico.
Anti-Inflamatoria: Utilizar alta dosis de esteroides en pacientes con MIS. Inmunomodulación (antagonista IL-1 y IL-6) en pacientes con hiperexpresión severa de citokinas, hiperferritinemia y trombocitopenia.
Antiviral: Remdesivir es el antiviral utilizado en investigación recomendado en niños debido a la emergencia pandémica. Pueden considerarse Lopinavir / ritonavir si el remdesivir no está disponible.
Soporte Nutricional
La colocación y la aspiración de la sonda de alimentación enteral son procedimientos generadores de aerosoles, por lo que se recomienda:
Disminuir la exposición mediante una colocación más rápida de la sonda gástrica en lugar de las sondas postpilóricas.
Evitar medir los volúmenes residuales gástricos.
Transporte
EPP para todo el equipo de transporte.
Mascarilla quirúrgica para el paciente.
Se justifica una mayor tasa de intubación pre transporte para evitar la incubación de emergencia durante el transporte.
El niño debe viajar sin los padres o tutor legal.
Desinfección completa después del equipo de transporte al finalizar su uso.
Cuidados de Enfermería
Minimizar el número de personal y el tiempo de contacto con el paciente.
Se debe sustituir el modelo de trabajo centrado en el paciente por uno de asignación de tareas.
Optimizar y promover la relación paciente-familia a pesar de la visita restringida, por ejemplo, la videoconferencia.
Conclusión
La mayoría de las recomendaciones para niños con COVID-19 son esencialmente las mismas que para cualquier niño críticamente enfermo. Destacaron aquellas áreas en las que existe suficiente experiencia clínica o preocupación específica para modificar las recomendaciones actuales.
Referencia: Rimensberger P, Kneyber MC, Deep A, Bansal M, Hoskote A, Javouhey E et al. Caring for Critically Ill Children With Suspected or Proven Coronavirus Disease 2019 Infection: Recommendations by the Scientific Sections ́ Collaborative of the European Society of Pediatric and Neonatal Intensive Care.Pediatr Crit Care Med. 2020. Disponible en: doi: 10.1097/PCC.0000000000002599.
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