Emergency Medicine Practice
Artículo Original
Fecha de publicación: 15 de junio del 2020
Resumido por: Adriana Montalván Guasch
Revisado por: Dra. Adriana Yock-Corrales
Esta revisión fue dirigida a médicos emergenciólogos y describe la epidemiología, característcas clínicas e implicaciones del manejo del COVID-19 en la población pediátrica en el contexto del servicio de emergencias. Incluye también una discusión acerca el síndrome de inflamación multisistémico asociado a COVID-19 en niños y las implicaciones de la pandemia con respecto a otras emergencias pediátricas.
Epidemiología
En actualidad existen múltiples teorías que respaldan el fenómeno de enfermedad leve por COVID-19 en niños. Entre ellas se destacan: (1) el disminuido desarrollo, funcionalidad y actividad del receptor ECA2 en niños con respecto a adultos, (2) el rol protector que podría tener la amplia variedad de infecciones virales a las que son susceptibles los niños y (3) la menor exposición al virus por parte de esta población.
Factores de riesgo para enfermedad severa
Los datos disponibles con respecto a la relación de edad o comorbilidades con enfermedad severa por COVID-19 son escasos, sin embargo, investigaciones preliminares sugieren una asociación.
Presentación clínica
Los síntomas de COVID-19 en niños se traslapan con aquellos de otras infecciones virales pediátricas. Los pacientes con enfermedad moderada típicamente se presentan con disnea, opresión torácica y/o hipoxemia. La ausencia o alteración del olfato o del gusto se han asociado hasta un 88% de los pacientes con COVID-19.
Los hallazgos dermatológicos en esta enfermedad van desde petequias y brotes papulovesiculares hasta urticaria difusa. Estas manifestaciones se presentan tempranamente en el curso de la enfermedad y se cree que están asociadas a replicación viral o citoquinas circulantes. Se ha reportado lesiones similares al eritema pernio en pacientes con COVID-19. Estas lesiones se encuentran más frecuentemente en niños y adolescentes y tienden a aparecer más tardíamente en el curso de la enfermedad. Aún se desconoce la fisiopatología de este proceso, pero estas lesiones tienden a resolver espontáneamente, por lo general, la sintomatología que provocan es leve.
Por otro lado, es importante que los médicos esten al tanto de que los signos y síntomas de trombosis arterial o venosa pueden estar relacionados al COVID-19 por lo que pacientes diagnósticados con infección por SARS-CoV-2 que presenten síntomas sutiles de estas condiciones trombóticas requieren de una evaluación pronta y oportuna.
Síndrome de inflamación multisistémica asociado a COVID-19 en niños (MISC-C)
Recientemente se ha reportado pacientes pediátricos con un síndrome de inflamación multisistémica. La presentación clínica del mismo se traslapa con la de Enfermedad de Kawasaki (EK), síndrome de shock tóxico y sepsis severa. Debido a lo anterior el CDC ha publicado una definición inicial para esta entidad.
Criterios:
Individuo menor de 21 años con fiebre, evidencia en exámenes de laboratorio de inflamación* y evidencia clínica de enfermedad severa que requiere hospitalización con compromiso multisistémico (> 2 órganos).
Sin otro diagnóstico alternativo.
Historia positiva por infección por SARS-CoV-2 reciente o actual detectada por medio de RT-PCR, serología o prueba de antígeno o exposición a COVID-19 en las últimas 4 semanas previas al inicio de los síntomas.
Incluye pero no se limita a 1 o más de las siguientes: aumento en PCR, VES, fibrinógeno, procalcitonina, dímero D, ferritina, ácido láctico, IL-6, neutrofilia, linfopenia o hipoalbuminemia.
A pesar de que se esta relacionando temporalmente el MIS-C con la pandemia, se cree que este síndrome puede no ser específico de este virus, sino más bien, una manifestación clínica de hiperinflamación que ocurre semanas luego a la exposición del virus.
Prioridad para realizar la prueba de COVID-19 (ácido nucleíco o antígeno)
La PCR-TR es la prueba para el diagnóstico de COVID-19. La prueba de anticuerpos no es recomendada para el diagnóstico de enfermedad aguda, sin embargo, las pruebas serológicas probablemente reflejen infecciones pasadas por SARS-CoV-2.
Prioridad Alta
Pacientes hospitalizados con síntomas.
Personal de salud, trabajadores en espacios congregados o en primera línea de respuesta a la pandemia con síntomas.
Residentes de facilidades u otros espacios congregados, incluyendo prisiones y albergues.
Prioridad Baja
Personas con síntomas potenciales de COVID-19 incluyendo: fiebre, tos, disnea, escalofríos, mialgias, a/disosmia, a/disgeusia, vómito, diarrea, y/o odinofagia.
Personas sin síntomas que sea priorizadas por departamentos de salud o médicos clínicos, por cualquier razón.
Manejo
La terapia de soporte es el concepto general del manejo del COVID-19. Los antibióticos deben usarse en pacientes con evidencia de sobreinfección bacteriana o críticamente enfermos, su uso de rutina no se recomienda. Mientras que no hay indicaciones para el uso de corticoesteroides durante el manejo inicial en el servicio de emergencias, no debe haber preocupación para el uso del mismo en situaciones específicas de pacientes con COVID-19. Con respecto al manejo inicial del MIS-C se debe iniciar antibióticos de amplio especto, fluidoterapia y/o vasopresores para soporte circulatorio.
Terapia farmacológica
Medicamentos antivirales
El 1 de mayo del 2020 la FDA autorizó el uso de emergencia de remdesivir para el tratamiento de COVID-19 en niños y adultos con enfermedad severa. El uso de otros medicamentos antivirales debe evaluarse de manera individualizada con especial consideración en la evidencia disponible con respecto a su eficacia y seguridad.
Disposición
2-3% de los pacientes pediátricos con SARS-CoV-2 requieren hospitalización, de este porcentaje el 9.7% al 28.3% son ingresados a la unidad de cuidados intensivos.
Consideraciones especiales de pacientes pediátricos durante la pandemia de COVID-19
Intoxicaciones
Datos del sistema nacional de intoxicaciones de EEUU muestran un aumento en el volumen de llamadas a centros de intoxicación de un 20% con respecto al mismo periodo del 2019. Estos datos resaltan la importancia de guías anticipatorias para padres sobre la seguridad en casa, enfocadas en la prevención de exposiciones de sustancias potencialmente tóxicas.
Salud mental y violencia
La pandemia ha traído consigo una serie de estresores aparte del estado de salud de los individuos. Cuando las escuelas están cerradas los niños tienen menor exposición a terceros, los cuales corresponden a la mayor fuente de reportes a los servicios de protección infantil. Adicionalmente, con la pandemia las ventas de bebidas alcohólicas han incrementado con su consecuente consumo domiciliar. Estos factores exacerban una, ya de por sí, situación estresante, por lo que los niños se encuentran ante un riesgo aumentado de trauma no accidental o negligencia. El personal de emergencias debe manejar un umbral bajo para la exploración de la dinámica familiar.
Inmunizaciones
Información reciente demuestra que se ha presentado una disminución en las tasas de vacunación de los niños, esta es una consecuencia esperable de las medidas de restricción sanitaria. Esta situación predispone a potenciales brotes de infecciones prevenibles por vacunas si no se realiza un esfuerzo en conjunto para poner al día a los pacientes con sus inmunizaciones.
Bibliografía: Walker DM, Tolentino VR. COVID-19: The impact on pediatric emergency care. Pediatric Emergency Medicine Practice. 2020 Jun 5;17(Suppl 6-1):1-27.
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