Pediatrics in Review
Revisión de tema
Fecha de publicación: 1 de julio de 2020
Resumido por: Rebeca Martínez Archer
Revisado por: Dra. Adriana Yock Corrales, MD MSc.
Enfoque clínico para el diagnóstico
¿ES UNA CONVULSIÓN?
Las convulsiones deben distinguirse de eventos no epilépticos. Aquellas que surgen de una región focal cerebral típicamente se preceden por un aura característica que ayuda a localizar su origen. Esto no ocurre en las convulsiones generalizadas.
Las convulsiones que afectan el estado de la consciencia usualmente se acompañan de un estado postictal y pueden asociar debilidad focal transitoria o dificultad del habla.
SI ES UNA CONVULSIÓN, ¿FUE PROVOCADA?
Algunos factores, sobre todo fiebre alta, pueden provocar convulsiones en niños neurológicamente sanos. Las convulsiones febriles son comunes y en la mayoría de los casos no evolucionan a epilepsia.
Convulsión febril: convulsión en niño de 6 meses a 5 años, sin historia de epilepsia, asociado a fiebre, sin evidencia de una infección intracranial. Se considera compleja si es focal, prolongada (>10-15 minutos) o que ocurre >1 vez en 24 horas.
Otros factores desencadenantes: infección intracranial, alteraciones electrolíticas, hipoglicemia y lesión cerebral traumática.
SI NO ES PROVOCADA, ¿QUÉ TIPO DE CONVULSIÓN ES?
La Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) publicó en el 2017 una clasificación revisada en la cual una convulsión se clasifica inicialmente con base en su inicio como focal, generalizada o desconocida. Una convulsión generalizada es aquella que compromete las redes neurales bilaterales desde el inicio y una focal es aquella que inicia en una región o hemisferio cerebral.
Las convulsiones generalizadas se pueden clasificar en motoras o no motoras (ausencia) y las focales se subdividen en (1) con o sin alteración de la consciencia y (2) motoras o no motoras. Las convulsiones focales pueden evolucionar a actividad convulsiva bilateral, por lo cual en convulsiones tónico-clónicas generalizadas se debe indagar sobre síntomas sugestivos de un aura previo.
¿ES EPILEPSIA?
Epilepsia: (1) ≥2 convulsiones no provocadas con más de 24 horas de diferencia, (2) una convulsión no provocada o refleja con probabilidad de recurrencia ≥60% en los 10 años siguientes o (3) diagnóstico de un síndrome epiléptico.
¿CUÁL ES EL TIPO DE EPILEPSIA?
Epilepsia generalizada: picos generalizados y descargas de onda en el electroencefalograma (EEG) interictal.
Epilepsia focal: EEG inter-ictal puede estar normal o presentar descargas focales o multifocales.
La clasificación del 2017 agregó una nueva categoría de epilepsia focal y generalizada combinada.
¿HAY UN SÍNDROME EPILÉPTICO?
Síndrome epiléptico: conjunto de características electro-clínicas incluyendo edad de inicio, tipo de convulsión, características de EEG, etiología y otros factores asociados (por ejm. retraso neurocognitivo, alteraciones neurológicas o cambios en las neuro-imágenes).
Estos síndromes comúnmente tienen claras implicaciones para la etiología, tratamiento y pronóstico.
¿CUÁL ES LA ETIOLOGÍA?
Se divide en 6 subgrupos: génetica, estructural (congénita o adquirida), metabólica, inmune, infecciosa y desconocida.
¿QUÉ COMORBILIDADES ESTÁN ASOCIADAS?
Incluyen discapacidad intelectual y de aprendizaje, desorden de déficit atencional/hiperactividad (DDAH), autismo, ansiedad, depresión, problemas conductuales y problemas de sueño.
La presencia de deterioro conductual y cognitivo puede deberse a la causa subyacente de la epilepsia o ser exacerbado por convulsiones frecuentes o descargas epileptiformes (encefalopatía epiléptica).
Evaluación clínica
Se debe realizar una historia clínica, examen físico y neurológico completo, incluyendo una descripción detallada del evento (indagar sobre un aura previo y período postical).
EEG: se recomienda realizar en vigilia y en sueño en todo niño con una primera convulsión no provocada. Se sugiere realizar hiperventilación, foto estimulación y deprivación del sueño para aumentar el rendimiento del EEG. El diagnóstico de epilepsia no se puede realizar únicamente con base en el EEG.
Neuroimágenes: las imágenes urgentes deben limitarse a casos sugestivos de procesos intracraniales agudos. Indicaciones para resonancia magnética nuclear (RMN) incluyen convulsiones de inicio focal, convulsiones neonatales y convulsiones febriles complejas con signos y síntomas focales, déficit motor postictal o estatus epiléptico febril.
Evaluación de causas infecciosas: realizar en todos los niños con convulsiones de novo en el contexto de fiebre. Se recomienda realizar una punción lumbar (PL) en pacientes <12 meses con convulsiones febriles o estatus epiléptico febril. Si hay presencia de un nuevo déficit neurológico focal, se deben realizar neuroimágenes antes de la PL.
En casos sugestivos de etiologías específicas, se deben realizar además investigaciones metabólicas, genéticas y/o inmunes.
Manejo
Los fármacos deben ser elegidos con base en el tipo de convulsión, síndrome epiléptico, etiología, efectos adversos de los medicamentos y otras comorbilidades del niño. Usualmente no se inicia terapia profiláctica luego de una convulsión no provocada.
Indicaciones para referir: <2 años, epilepsia refractaria, efectos adversos intolerables, convulsiones incapacitantes, lesión cerebral focal unilateral, encefalopatía epiléptica, o una etiología que requiere una dieta o manejo médico especial.
Debido a las comorbilidades frecuentemente asociadas, los niños con epilepsia deben ser tamizados periodicamente por retrasos cognitivos, DDAH, ansiedad y depresión.
Los familiares de niños con epilepsia deben ser aconsejados sobre la posibilidad de muerte repentina inesperada en epilepsia (complicación rara), especialmente si presentan convulsiones nocturnas frecuentes.
Bibliografía: Fine A, Wirrell EC. Seizures in children. Pediatrics in Review. 2020;41(7):321-347. Disponible en: https://doi.org/10.1542/pir.2019-0134.
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