Archives of Disease in Childhood (ADC)
Revisión de tema
Fecha de publicación: 3 de julio del 2020
Resumido por: Adriana Montalván Guasch
Revisado por: Dr. Adriana Yock-Corrales
Objetivo
Este artículo subraya la fisiopatología del shock pediátrico y demuestra cómo el uso de ecografía al pie de la cama del paciente (POCUS) puede utilizarse para asistir la toma de decisiones clínicas en el neonato, lactante o niño con shock indiferenciado. Los autores discuten el uso de un protocolo al realizar el POCUS y explican cómo este puede llevar a una correlación más rápida entre los hallazgos ecográficos y la causa subyacente del shock.
Fisiopatología
La fisiopatología del shock puede resumirse como un estado agudo de fallo energético que impide que las demandas metabólicas sean satisfechas. Si el shock no es tratado, este progresa a través de 3 estadíos:
Compensatorio.
Progresivo.
Refractorio.
Los mecanismos compensatorios pediátricos son distintos aquellos vistos en los adultos. En el paciente pediátrico, el gasto cardiaco (GC) depende más de la frecuencia cardiaca (FC) que del volumen sistólico (VS) debido a la falta de masa muscular y la disminuida elasticidad ventricular. A medida que el shock progresa, el aumento en la FC puede no ser benéfica ya que se disminuye el tiempo de llenado diastólico. Consecuentemente, hay un aumento en la resistencia vascular periférica debido a los mecanismos simpáticos y al sistema renina-angiotensina- aldosterona.
De ese momento en adelante el GC es mantenido por el mejoramiento de la precarga, contractibilidad y poscarga, los cuales son determinantes del VS.
Una diferencia clave en el shock pediátrico es que la falla ventricular izquierda secundaria a vasoconstricción que ocurre de manera más temprana y más comúnmente en comparación al shock en adultos. Esto dificulta la distinción entre shock cardiogénicoy otros tipos de shock.
La presión arterial es un pobre indicador de la homeostasis cardiovascular. La evaluación de la FC y la perfusión a órganos por medio de pulsos periféricos, estado mental, gasto urinario y el estado ácido base es mucho más valiosa al determinar el estado circulatorio del niño.
El volumen sistólico depende de:
Precarga: es la medida de estrés al que esta sometido la pared ventricular justo antes de la contracción. En la práctica, este se correlaciona al grado de llenado ventricular, el volumen al final de la diástole is comúnmente utilizado como una medida indirecta.
Contractibilidad: es la medida de la tensión desarrollada y la velocidad de acortamiento de las fibras miocárdicas a una precarga y poscarga establecida.
Poscarga: es la medida de estrés al que esta sometido la pared ventricular durante la eyección sistólica. Se puede pensar como la resistencia en contra la cual el corazón debe trabajar de manera que pueda expulsar un determinado volumen de sangre.
Esta relación es muy importante, particularmente al utilizar volumen de resucitación, vasopresores o agentes inotrópicos como terapia inicial.
Etiología del shock
La etiología del shock puede subdividirse en 5 tipos: hipovolémico, cardiogénico, obstructivo, distributivo y disociativo. Si la presentación clínica de un niño es congruente con shock entonces los médicos tratantes deben identificar el tipo de shock antes del manejo específico de la causa subyacente.
POCUS: Experiencia pediátrica
El POCUS se puede considerar una extensión de la evaluación al pie de la cama al utilizarlo en conjunto con las técnicas de examinación estándares. El POCUS esta diseñado para responder preguntas precisas:
¿Hay un problema de precarga?: buscar evidencia de edema pulmonar, si las cámaras del corazón se encuentran llenas o vacías, si la vena cava inferior (VCI) se encuentra distendida o colapsada o si existe evidencia de pérdida de fluidos como derrames pleurales o sangrado.
¿Hay un problema de contractibilidad? determinar si los ventrículos están eyectando la sangre de manera adecuad o si existe dilatación de atrios o ventrículos.
¿Hay un problema obstructivo? por ejemplo taponamiento cardiaco, neumotórax o derrames pleurales.
Así mismo se puede utilizar un checklist para la examinación sistemática del paciente:
Pulmón (en vista anterior y lateral): líneas B que sugieran edema pulmonar, secundario a a disfunción cardiaca o exceso de fluidos, neumotórax o derrames pleurales los cuales podrían disminuir el GC o consolidaciones que sean el origen de la sepsis.
Cardiaco (evaluar el ventrículo izquierdo en 2 ventanas, 4 cámaras y eje longitudinal paraesternal): determinar el llenado ventricular, función cardiaca y presión pulmonar. Así mismo descartar un derrame pericárdico o taponamiento cardiaco.
VCI (vista subcostal o transhepátca): la dilatación o colapso de la VCI y la variabilidad de su diámetro con respecto respiración se consideran factores predictorios potenciales de la respuesta a fluidos.
El cambio en > 50% del diámetro de la VCI durante la respiración combinado con un vaso colapsable sugiere un estado de bajo volumen
Una variación < 50% con una VCI distendida o mínimamente colapsable se correlacionar a un estado de alto volumen o una patofisiología obstructiva.
Abdominal (4 cuadrantes, pelvis y vejiga): se debe evaluar la presencia de fluido intrabdominal y producción de orina. Se debe descartar pielonefritis como origen de la infección y anormalidades de órganos como por ejemplo un hemangioma hepático.
Cranial (a través de la fontanela en niños menores de 1 año): se debe descartar patología como sangrado subdural, sangrado intercranial, hidrocefalia o malformación vena de Galeno.
Luego de cada interveción, se puede repetir el POCUS para confirmar que el manejo es el adecuado.
Conclusión
La ecografía en el punto de atención es una excelente herramienta clínica al lado de la cama del paciente para suplementar el diagnóstico y monitorizar la respuesta del tratamiento. Los autores consideran que el desarrollo de un protocolo de POCUS en niños con shock indiferenciado puede aumentar la precisión diagnóstica de la etiología de este, lo cual conlleva una reducción en el número de intervenciones innecesarias y una reducción en el tiempo de diagnóstico e inicio de manejo específico.
Bibliografía: Hardwick JA, Griksaitis MJ. Arch Dis Child Educ Pract Ed Epub ahead of print. Disponible en: https://doi.org/ doi:10.1136/ archdischild-2019-317972
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