Journal of Paediatrics and Child Health
Tipo de artículo: revisión de tema
Fecha de publicación: 16 de noviembre del 2020
Resumido por: Adriana Montalván Guasch
Revisado por: Dra. Jessica Gómez MD
CASO 1
Un paciente de 4 meses de edad se presenta con historia de constipación desde el periodo neonatal. El paciente defeca una vez cada 5-7 días. El crecimiento con respecto al peso ha sido subóptimo. Se han utilizado múltiples laxantes sin respuesta. Al examen físico hay una distención abdominal generalizada, con un examen neurológico íntegro. El tacto rectal revela una ámpula vacía con salida de aire al retirar el dedo.
MANEJO
El primer paso al evaluar un niño con constipación es determinar si esta es funcional u orgánica. La presencia de banderas rojas sugieren una causa orgánica.
La enfermedad de Hirschprung (EH) es la causa orgánica más frecuente de constipación. La meconización tardía es la presentación clásica de esta enfermedad, sin embargo, hasta el 50% de los niños con EH pueden meconizar en las primeras 48 horas de vida. El estándar de oro para el diagnóstico es la biopsia rectal y el tratamiento es quirúrgico. Más del 60% de los niños presentan constipación, incontinencia, enterocolitis y reacciones adversas a la comida posterior a la corrección quirúrgica.
CASO 2
Una lactante de 6 meses es traído a la consulta por pujo y llanto al momento de defecar. La paciente defeca diario y las heces son suaves o líquidas, el crecimiento es óptimo y el examen físico no tiene ningún hallazgo patológico. La paciente ha sido alimentada por LME y recientemente se adicionó el uso de fórmula fortificada.
MANEJO
La paciente no presenta banderas rojas ni cumple con los criterios de constipación funcional (CF)
Criterios diagnósticos de constipación funcional
Esta paciente tiene disquecia, un fenómeno que ocurre como resultado de la inhabilidad de coordinar el aumento en la presión intraabdominal con el relajamiento de los músculos del piso pélvico. Los niños pueden llorar, gritar y presentar plétora por 10-20 minutos al intentar defecar. Se debe indicar a los padres que este cuadro es autolimitado y que no llevará al niño a una constipación funcional.
CASO 3
Un masculino de 4 años es traído por sus padres debido a que el niño defeca una vez por semana. Los padres describen las heces como ¨bolas duras¨ y pueden acompañarse de sangre roja rutilante. Han notado que su hijo en ocasiones cruza sus piernas frecuentemente y moja su ropa interior en algunas ocasiones. El niño no tiene falla para progresar y al examinar el abdomen se palpa una masa fecal en el cuadrante inferior izquierdo.
MANEJO
Este paciente cumple con los criterios de ROMA IV para CF. Este paciente presenta posturas retentivas e incontinencia fecal que resulta de impactación fecal con rebalsamiento pasivo durante la retención voluntaria. La impactación sucede porque la mucosa colónica absorbe agua de las heces y estas aumentan su consistencia. El diagnóstico se realiza de manera clínica, se puede solicitar una radiografía de abdomen si el paciente únicamente cumple con 1 criterio de ROMA IV y el médico no está seguro de la masa fecal en recto o a la examinación abdominal.
Intervenciones no farmacológicas
Educación: informar sobre los factores precipitantes, opciones de tratamiento y pronóstico. Es importante invitar al niño a formar parte activa de la conversación y explicarle porque se da la incontinencia fecal.
Dieta y actividad: se sugiere la ingesta de fibra y agua. Cabe resaltar que es frecuente que la CF se presente con la introducción de alimentos o fórmula, ya que la leche materna contiene oligosacáridos que mejoran el balance osmótico y la consistencia de las heces. Los jugos con sorbitol pueden ayudar. Se debe recomendar actividad física de 1 hora por día ya que esto disminuye el riesgo de CF.
Entrenamiento de esfínteres: se debe explicar la posición correcta para defecar, inclinándose hacia adelante, codos sobre rodillas, pies sobre el suelo y las rodillas por encima del nivel de las caderas. Los niños deben sentarse únicamente por 2 minutos en el inodoro y pujar. Se debe promover que los niños se sienten en el inodoro luego de comer ya que el reflejo gastrocólico facilita la defecación. Se puede tener un calendario de su frecuencia defecatoria con un sistema de recompensas.
Tratamiento farmacológico
Desimpactación: se refiere a la remoción de heces duras en el recto se realiza mediante altas dosis de polietilenglicol (PEG) 3-6 días.
Mantenimiento: la terapia se debe establecer por la menos 2 meses y los síntomas deben haber resuelto por lo menos 1 mes antes de descontinuar la terapia. Detener la misma antes de tiempo es un factor de riesgo importante para constipación refractaria o recurrente. Se debe promover la adherencia terapéutica y la ingesta de fibra todos los días a la misma hora. El PEG es el medicamento de elección para el mantenimiento.
Suspensión: se debe titular el laxante de manera gradual durante un periodo de 1-3 meses. Únicamente se debe suspender la terapia una vez que se haya completado el entrenamiento de esfínteres y se haya establecido un patrón defecatorio regular.
CASO 4
Un paciente de 9 años es llevado al pediatra gastroenterólogo con constipación por los últimos 3 años, el paciente defeca 1 vez cada 10-12 días, las heces son suaves. El paciente presenta dolor abdominal severo, los laxantes no ayudan y los suplementos de fibra empeoran el cuadro. Ocasionalmente presenta episodios de incontinencia fecal. El paciente meconizó luego de las 48 horas y ha sido hospitalizado en múltiples ocasiones para lavado colónico por medio de SNG con ambos, confirmación radiológica y clínica de vaciamiento colónico. Sin embargo, semanas luego relapsa. Tiene una biopsia negativa por EH y ya se descartaron: enfermedad celiaca, hipotiroidismo y alergias alimentarias. Al examen físico el paciente presenta un abdomen distendido sin masas palpables.
MANEJO
Este paciente presenta constipación refractaria ya que el no ha respondido a terapia adecuada por más de 3 meses. En estos casos los pacientes suelen tener causas orgánicas subyascentes, un diagnóstico diferencial importante en este caso es la constipación por tránsito lento. Usualmente esta es subdiagnosticada ya que las heces suelen ser blandas. Se desconoce la fisiopatología de la misma. Se requieren estudios en medicina nuclear para su diagnóstico. Existen opciones como estimulación eléctrica transcutánea, biofeedback, terapia conductual, aplicación de toxina botulínica, irrigación transanal y por último la cirugía.
Referencia bibliográfica:
Bolia, R., Safe, M., Southwell, B. R., King, S. K., & Oliver, M. R. (2020). Paediatric constipation for general paediatricians: Review using a case‐based and evidence‐based approach. Journal of Paediatrics and Child Health, 56(11), 1708-1718. Disponible en: https://doi.org/doi:10.1111/jpc.14720
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