Paediatric Respiratory Reviews
Tipo de artículo: Artículo de revisión
Fecha de publicación: mayo de 2020
Resumido por: Rebeca Martínez Archer
Revisado por: Dr. Manuel E. Soto-Martínez, MD MSc.
Limitaciones de abordajes diagnósticos actuales
La confirmación microbiológica es limitada por la dificultad de obtener muestras adecuadas. Además, las pruebas microbiológicas son relativamente insensibles, debido a que los niños tienden a ser paucibacilares.
La dificultad para confirmar un diagnóstico de TBP impacta la habilidad de valorar la precisión de nuevos métodos diagnósticos. Como solo una proporción de los niños clínicamente diagnosticados con TB tienen confirmación microbiológica, cualquier diagnóstico emergente con mejor sensibilidad que el estándar de referencia actual parecerá poco específico.
Abordajes diagnósticos varían según el entorno
Los algoritmos y abordajes diagnósticos varían sustancialmente de acuerdo con el nivel de atención, disponibilidad de recursos y prevalencia de TB.
Avances en el diagnóstico clínico de TB en niños
Aunque la TB se consideraba una enfermedad crónica en niños, actualmente se reconoce también en el contexto de neumonía aguda. Un metaanálisis en Africa reportó que 8% de los niños con neumonía presentaron TB confirmada por cultivo. Pese a que estudio de cohorte han demostrado que la TB es una causa frecuente de neumonías recurrentes en menores de 5 años de vida.
La radiografía de tórax es aún la herramienta radiológica más utilizada, aunque tiene una pobre especificidad y acuerdo entre lectores.
Microscopía y cultivo para el diagnóstico de TB en niños
El cultivo es aún el método de confirmación microbiológica más sensible, pero muchos niños se diagnostican clínicamente con pruebas microbiológicas negativas.
El aparente bajo rendimiento de los cultivos puede reflejar su insensibilidad y/o la baja especificidad del diagnóstico clínico.
La potencial contaminación de muestras conlleva a un proceso de descontaminación, usualmente con hidróxido de sodio. En un estudio, reducir la concentración de hidróxido de sodio llevó a un aumento en el rendimiento de M. tuberculosis (de 6% a 9,7%), sin aumento en la tasa de contaminación.
NAAT para el diagnóstico de TB en niños
Ventajas: detectan simultáneamente la presencia de ADN de M. tuberculosis y resistencia a rifampicina, son rápidos, poco operador dependiente y el Xpert MTB/RIF es relativamente pequeño.
Xpert MTB/RIF en niños tiene una sensibilidad de 62-66% y especificidad de 98%. Detecta M. tuberculosis en sólo 2% de los casos clínicamente diagnosticados con cultivos negativos.
En entornos de alta carga, el costo y dificultad percibida de tomar muestras adecuadas puede ser un obstáculo para su implementación.
Muestras alternativas para pruebas microbiológicas de TB en niños
Estudios que comparan el rendimiento de muestras de esputo con aspirado o lavado gástrico han tenido resultados conflictivos.
Muestras nasofaríngeas: su rendimiento ha sido menor a las muestras utilizadas actualmente. Se requiere mayor investigación.
Muestras combinadas: puede tener mayor rendimiento, pero es menos factible y más costoso. Se podrían combinar muestras y hacer sobre una muestra combinada una única prueba. Sin embargo, esto no ha mostrado beneficio significativo frente a evaluar únicamente un aspirado gástrico.
Heces: podría ser una alternativa, ya que los niños pequeños tragan su esputo. Un metaanálisis de la precisión de Xpert MTB/RIF con heces en niños mostró una sensibilidad de 67% y especificidad de 99%.
Orina: el lipoarabinomanano micobacterial puede ser detectado en la orina de adultos con TB e infección avanzada de VIH. La sensibilidad reportada de uno de los métodos de detección (AlereLAM) fue de 43-65% y su especificidad de 51-94%.
Debido a que la sensibilidad de NAAT, incluso con múltiples muestras, permanece menor que con cultivos y no se debe utilizar para descartar el diagnóstico de TB en niños.
Biomarcadores para el diagnóstico de TB en niños
La liberación de interferón gamma, aunque específica al patógeno, no distingue entre una infección activa, infección reciente e infección latente.
El ensayo TAM-TB ha mostrado una precisión prometedora en un estudio pequeño, pero aún no es apto para el entorno clínico.
Lo más atractivo son las pruebas de sangre directas ex vivo por el bajo costo potencial y cercanía al punto de atención. Un estudio multicéntrico utilizó micromatrices para identificar una firma de ARN de 51 transcripciones con una sensibilidad de 83% y especificidad de 84%. Sin embargo, se requieren estudios intervencionales para demostrar su verdadera precisión.
BIBLIOGRAFÍA: Nicol MP, Zar HJ. Advances in the diagnosis of pulmonary tuberculosis in children. Paediatric Respiratory Reviews. 2020; 36: pp. 52-56. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.prrv.2020.05.003
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