Pediatric Emergency Care
Artículo original
Fecha de publicacón: julio del 2020
Resumido por: Adriana Montalván Guasch
Revisado por: Dra. Adriana Yock-Corrales MD MSc
La apendicitis aguda es un diagnóstico frecuente en los servicios de emergencias pediátricas y la causa más frecuente de cirugía abdominal urgente en niños. A pesar de tratarse de un proceso diagnóstico escalonado y extensivo por médicos experimentados, algunos pacientes presentan falsos positivos, lo cual conlleva a una intervención quirúrgica innecesaria.
Una vez que hay evidencia de perforación se considera un apendicitis complicada, usualmente esta se asocia con historia de síntomas prolongados (>48 h), esta patología es más frecuente en niños pequeños. La apendicectomía ha sido el tratamiento estándar una vez que se sospecha una apendicitis aguda. Sin embargo, en los últimos 20 años, ha aumentado la cantidad de publicaciones referentes al manejo conservador de la apendicitis aguda (uso de antibióticos únicamente), así mismo se ha comparado esta con el manejo tradicional quirúrgico.
Revisión de la literatura para manejo conservador (solo antibióticos) para apendicitis aguda
Los estudios prospectivos recientes sobre el manejo conservador de la apendicitis aguda utilizan criterios específicos para la selección de pacientes. Por ejemplo, se excluyeron niños:
< 5 años.
Pacientes con evidencia de apendicolitos.
Peritonitis.
Diámetro de apéndice mayor a 1.1 cm.
Duración de síntomas < a 48 horas.
PCR elevada.
Cuando el manejo conservador es exitoso los pacientes presentan mejoría del dolor y parámetros de laboratorio en 24 horas. En la mayoría de los estudios prospectivos recientes, el éxito temprano del manejo conservador para niños con apendicitis no complicada sin presencia de apendicolitos es de aproximadamene 90%.
Recurrencia síntomas y riesgo de perforación
La mayor desventaja del manejo conservador es el riesgo de apendicitis recurrente. Al plazo de 1 año, aproximadamente 20% de los pacientes tratados con manejo conservador experimentan recurrencia de apendicitis y pueden llegar a requerir de una intervención quirúrgica. Una interrogante es el riesgo de perforación en estos pacientes, sin embargo, no se ha demostrado proporciones elevadas de apendicitis perforada.
Complicaciones
Las complicaciones por apendicectomía ocurren en 1-5% de los niños e incluyen infección de sitio de herida quirúrgica, formación de absceso intraabdominal u obstrucción intestinal por íleo paralítico u obstrucción mecánica. Dos meta-análisis compararon las complicaciones de terapia conservadora vs. quirúrgica y obtuvieron de 9.6%-12% para manejo conservador y 11-12.5% para cirugía.
Costo
El manejo conservador se asocia a menores costos inicialmente, sin embargo los estudios difieren con respecto al costo total cuando se analiza la recurrencia, visitas subsequentes al servicio de emergencias y hospitalizaciones.
Días de discapacidad y calidad de vida
Se determinó que, en el manejo conservador, a pesar de que los pacientes tenían una estancia hospitalaria más prolongada, presentaban menos días de discapacidad al año postquirúrgico.
Perspectiva de los pacientes y familias del manejo conservador
En una encuesta realizada a padres de familia el 91% eligió el manejo quirúrgico sobre el manejo conservador para ellos mismos. Cuándo se les preguntó cuál opción preferirían para sus hijos, 85% prefirió cirugía sobre el uso de antibióticos únicamente. Al preguntarles por la razón de su preferencia se determinó que los padres sobrestimaban la mortalidad y riesgo de perforación, lo cuál puede influir en sus decisiones. En un estudio la proporción de pacientes que preferían el manejo conservador sobre la cirugía se invirtió una vez que se brindó educación a la familia.
Revisión de la literatura disponible sobre factores de riesgo para fracaso del manejo conservador
La presencia de apendicolitos o duración prolongada de síntomas se ha visto asociado con falla del manejo conservador en pacientes pediátricos con apendicitis aguda. En un estudio prospectivo publicado en el 2017 la mitad de los pacientes con falla temprana de manejo conservador (8/16) tuvieron un apendicitis complicada al momento de la cirugía.
Revisión del rol del manejo conservador en apendicitis complicada
Para esta patología existe una limitada cantidad de literatura y opciones terapéuticas. El manejo conservador sumando a drenaje percutáneo en caso de absceso puede ser exitoso en 80% de los casos, en los cuales, posteriomente, el paciente se somete a una apendicectomía de 8-10 semanas después.
Selección de antibióticos y duración de la terapia
Existe un faltante de literatura que compare el uso específico de antibióticos en el manejo conservador de la apendicits aguda en niños. Las bacterias de la flora fecal que participan en la patogénesis de la apendicitis aguda incluyen bacilos gram negativos aeróbicos y anaérobicos. Debido a lo anterior, se requiere del uso de antibióticos de amplio espectro. La mayoría de los estudios inician antibióticoterapia por vía intravenosa por 48-72 horas para luego pasar a la vía de administración a oral por al menos 7 días.
Dada la evidencia disponible, parece que el manejo conservador de la apendicits aguda es un tratamiento emergente y viable para pacientes pediátricos de bajo riesgo con apendicitis aguda no complicada sin evidencia de apendicolitos.
Bibliografía: Hartford EA, Woodward GA. Appendectomy or Not? An Update on the Evidence for Antibiotics Only Versus Surgery for the Treatment of Acute Appendicitis in Children. Pediatric Emergency Care. 2020 Jul 1;36(7):347-52.
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