Pediatrics
Tipo de artículo: Metanálisis
Fecha de publicación: 1 de abril del 2020
Resumido por: Adriana Montalván Guasch
Revisado por: Dr. Santiago Batalla Garrido, MD.
El objetivo de este estudio fue determinar la efectividad y seguridad de los antieméticos para controlar el vómito en niños con gastroenteritis aguda por medio de comparaciones directas e indirectas utilizado un metanálisis en red.
Introducción
La gastroenteritis aguda (GA) es un episodio infeccioso del tracto gastrointestinal que se define como una enfermedad diarreíca de inicio súbito, que frecuentemente se acompaña de vómito. Estos episodios de vómito pueden impedir la terapia de rehidratación oral (TRO), empeorar la deshidratación y causar hospitalizaciones. Debido a lo anterior, algunos antieméticos se han utilizado para controlar el vómito en niños con GA.
Métodos
Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados y cuasialeatorizados controlados que evaluaran el uso de antieméticos para el control de episodios de vómito en niños con GA. El resultado primario fue la cesación de vómito y la necesidad de hospitalización. Como resultados secundarios se incluyeron el requerimiento de rehidratación intravenosa, reconsultas al servicio de emergencias (SEM), número de episodios de vómitos y efectos secundarios de las intervenciones.
Se realizó un metanálisis por pares de los efectos de cada comparación disponible. Los efectos de los tratamientos se estimaron utilizado la razón de probabilidades (OR) para resultados dicotómos y diferencia de medias para resultados continuos, con un intervalo de confianza del 95%. Se realizó un metanalísis en red (NMA) para evaluar todas las posibles comparaciones entre las intervenciones para cada resultado. Por último, se realizó una meta-regresión, utilizado el número de episodios de vómitos previo al reclutamiento como variable independiente.
Resultados
Se incluyeron 24 estudios clínicos (3482 niños). El número de episodios de vómito previo al reclutamiento fue de 7.09 (DE=4.28) y la edad promedio de 35.1 meses con un rango entre 5.2-120.6 meses. Las intervenciones estudiadas fueron: metoclopramida, ondasetrón, domperidona y granisetrón; la mayoría fueron comparadas contra placebo.
Cesación del vómito
Los autores realizaron un metanálisis por pares de 10 comparaciones directas para este resultado. Se determinó que ondasetrón es mejor que metoclopramida, dexametasona y placebo. El resto de comparaciones de tratamiento no reveló una diferencia estadísticamente significativa.
El NMA, arrojó 21 estimados de efectos. Ondasetrón demostró el mayor efecto en comparación con placebo y metoclopramida.. En el subgrupo en el que se analizó la ruta de administración, ondasetrón (tanto oral como intravenoso) fue efectivo en comparación con placebo. En el subgrupo que presentó < de 4 vómitos por hora solo ondasetrón fue mejor que placebo, domperidona y metoclopramida. Sin embargo, no hubo diferencia estadísticamente significativa entre las terapias en el subgrupo con > de 4 episodios de vómitos por hora. En el subgrupo analizado por tiempo de seguimiento, ondasetrón fue similarmente efectivo, aunque se observó un mayor efecto en el grupo de seguimiento de < 12 horas en comparación al de > 12 horas.
Hospitalización
Trece estudios analizaron la tasa de hospitalización (2008 pacientes). En el NMA, ondasetrón fue mejor que domperidona y placebo. El resto de comparaciones no demostraron una diferencia estadísticamente significativa. En el subgrupo de análisis de vía de administración el placebo fue efectivo en comparación con ondasetrón oral, a diferencia de con ondasetrón intravenoso. En el subgrupo de < 4 episodios de vómito por hora, solamente ondasetrón fue más efectivo que placebo. No se encontró diferencia cuando la frecuencia de vómito fue > 4 episodios por hora. Por último, ondasetrón demostró ser efectivo cuando se les dio seguimiento a los pacientes por más de 12 horas posterior a la intervención.
Resultados secundarios
Se analizó la necesidad de rehidratación intravenosa (IV) por medio de diez comparaciones (1544 pacientes). En el NMA ondasetrón demostró ser mejor que metoclopramida y placebo.
Diecisiete estudios reportaron el número de episodios de vómitos (2504 pacientes). En el meta-análisis directo ondasetrón fue mejor que placebo y granisetrón. En el NMA solo ondasetrón fue más efectivo que placebo.
Doce estudios brindaron información sobre la reconsulta (1763 pacientes). En el NMA el placebo fue mejor que granisetrón, ninguna de las intervenciones reveló una diferencia con respecto a placebo.
Doce estudios reportaron efectos secundarios (1816 pacientes). En 4 estudios los autores reportaron ausencia de efectos secundarios. En el NMA dimenhidrinato fue la única intervención que reveló significantemente más efectos secundarios que el placebo, entre ellos somnolencia y sedación.
Con respecto a la diarrea, domperidona reveló una reducción significativa en el número de deposiciones en comparación con ondasetrón en el análisis por pares y en el NMA.
Discusión
Evidencia de moderada a alta calidad indica que ondasetrón es la mejor intervención para la cesación del vómito, prevenir hospitalizaciones y la necesidad de rehidratación IV. No hay evidencia que apoye el uso de domperidona, dimenhidrinato, metoclopramida, alizaprida o granisetrón para el cesado del vómito porque estos tratamientos fueron clasificados como similares a placebo en todos los resultados.
Los autores encontraron que el efecto de ondasetrón tiende a ser mayor cuando este se utiliza de manera oral en niños con menos de 4 episodios de vómito por hora y cuando el seguimiento con respecto a la hospitalización fue dado por más de 12 horas. La meta-regresión reveló un coeficiente significativo en la cesación del vómito; esto significa que a mayor número de episodios de vómito antes de reclutamiento, menor el efecto de los antieméticos.
Este estudio es el primer NMA que incluye toda la evidencia disponible con respecto al uso de antieméticos en niños con GA y es congruente con literatura pasada que menciona al ondasetrón como la mejor intervención. Sin embargo, ahora se puede estar más seguro de estos resultados ya que los autores brindaron evidencia actualizada, incluyeron más estudios e intervenciones y estimaron los efectos de manera más precisa.
Se determinó que dimenhidrinato fue la única intervención inferior al placebo en cuanto a la seguridad. Con respecto a la diarrea, ninguna intervención reveló una diferencia estadísticamente significativa contra placebo. Ondasetrón puede tener un efecto pequeño en el número de deposiciones que puede requerir de un monitoreo en algunos niños, pero en la mayoría de los casos este no será clínicamente significativo.
Conclusiones
Ondasetrón es la única intervención con una evidencia moderada-alta que mostró un efecto en la cesación del vómito, prevención de hospitalización y la necesidad de rehidratación IV. No hay evidencia que soporte el uso de metoclopramida, dimenhidrinato, domperidona, alizaprida y dexametasona en estos pacientes. Ondasetrón demostró ser seguro mientras que dimenhidrinato fue la única intervención que demostró ser inferior en términos de seguridad con respecto al placebo.
Referencia bibliográfica:
Niño-Serna LF, Acosta-Reyes J, Veroniki A-A, Florez ID. Antiemetics in Children With Acute Gastroenteritis: A Meta-analysis. American Academy of Pediatrics. Citado el 25 de junio del 2020. Disponible en: https://pediatrics.aappublications.org/content/145/4/e20193260
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