CUREUS
Tipo de artículo: Reporte de caso
Fecha de publicación: 02 de abril de 2020
Resumido por: Yirlany Padilla Ureña. Interna Universitaria de la Universidad de Costa Rica (UCR)
Revisado por: Manuel E. Soto-Martínez, MD MSc.
Historia clínica
Paciente fem. de 5 años conocida sana, con nexo epidemiológico positivo por tuberculosis en dos hermanos de 21 y 25 años en tratamiento anti tuberculoso. Es referida de un hospital periférico al Hospital Nacional de Niños (HNN) por presentar una masa lumbar derecha dolorosa, tos productiva y malestar general de aproximadamente 2 semanas de evolución.
Examen físico
Afebril, con enfermedad periodontal grave, sin soplos cardíacos y disminución del murmullo vesicular a nivel del hemitórax derecho, hepatomegalia de 3cm por debajo del reborde costal. Se identifica además una mas dolorosa, fluctuante de 5x5cm a nivel de área lumbar derecha y dos adenopatías visibles en hemitórax derecho y axila sin evidencia de fistulización.
Laboratorios
Anemia microcítica hipocrómica, con leucocitosis (pred neutrófilos), hipoalbuminemia, marcadores inflamatorios positivos (VES 105mm/h y PCR 25 mg/dL), hemocultivos y urocultivos negativos, sin alteración de pruebas de función renal, IFV de aspirado nasofaríngeo negativo por VSR y ELISA VIH negativo.
Gabinete
La PPD es negativa y la muestra de aspirado gástrico y secreción de masa lumbar no evidencian
presencia de bacilos alcohol ácido resistente.
En la radiografía de tórax se observa consolidado apical derecho, cardiomegalia y derrame pleural. El US de abdomen revela masa renal derecha sólida de 8.4x9cm avascular heterogénea y densa con reacción inflamatoria e invasión de tejidos blandos.
En TAC de abdomen se observa masa densa infiltrativa que invade riñón derecho y se extiende a tejidos blandos.
Broncoscopía y LBA normal
Tratamiento
Se inicia antibioticoterapia IV con cefotaxima y clindamicina. Una semana después de la admisión al HNN es llevada a SOP. Durante la cirugía se evidencia lesión grave del riñón derecho, por lo que se realiza nefrectomía total derecha. La histopatología de la muestra revela gránulos de azufre compatibles con Actinomyces sp.
Evolución
Se cambia a penicilina sódica IV, con lo cual tuvo una excelente recuperación. Se egresa a las 4 semanas de Penicilina IV a completar 12 meses de penicilina oral.
Discusión
Se han descrito distintas presentaciones clínicas de actinomicosis así como distintos sitios anatómicos de compromiso, siendo la manifestación cervicofacial, la más común. Esta se presenta como una infección supurativa con tractos sinusales que drenan gránulos de azufre, principalmente tras la manipulación dental.
Patogénesis
La patogénesis involucra daño a mucosa e invasión directa del tejido. Los organismos se diseminan principalmente por contigüidad pero la diseminación hematógena y linfática también es posible.
Manifestaciones clínicas
La presentación torácica generalmente ocurre secundaria a aspiración. En este caso clínico se cree que este fue el mecanismo y que el compromiso renal se dio por diseminación hematógena y este a su vez causó afectación de tejidos blandos por extensión directa. En el caso particular de esta paciente la tuberculosis era un diagnóstico diferencial muy importante debido a que tenía nexo epidemiológico positivo, además vivía en área
endémica.
La actinomicosis abdominal es rara, y generalmente se confunde con malignidad o enfermedad inflamatoria intestinal. Por su parte, la actinomicosis genitourinaria es aún más rara y se presentan con clínica inespecífica como dolor abdominal, frecuencia urinaria o cistitis a repetición. El diagnóstico se realiza con hallazgos histológicos ya que generalmente los cultivos son positivos en menos del 50% de los casos.
Diagnóstico
Los médicos deben tener en cuenta no solo las presentaciones clínicas típicas, si no también recordar que la actinomicosis puede simular malignidades. Los cultivos de bacterias y la patología son el pilar del diagnóstico y los hallazgos microscópicos típicos que incluyen necrosis con gránulos de azufre y patógenos gram positivos filamentosos.
Tratamiento
Esta enfermedad requiere antibioticoterapia prolongada con penicilina G a altas dosis o amoxicilina, sin embargo, la duración puede reducirse a 3 meses en aquellos casos en que la resección quirúrgica completa fue exitosa. No siempre es necesaria la nefrectomía si hay diagnóstico prequirúrgico.
Bibliografía:
Segura-Perez E, Ulloa-Gutierrez R, Ávila-Aguero M. Thoracic and Renal Actinomycosis Requiring Complete Right Nephrectomy in a Costa Rican Female Child. Cureus. 2020;12(2):e6879. Disponible en: 10.7759/cureus.6879
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